Heilmittel

 

1. Das Wichtigste in Kürze

Heilmittel im sozialrechtlichen Sinn sind äußerliche Behandlungsmethoden wie Krankengymnastik, Massage, Ergotherapie oder Logopädie. Werden Heilmittel ärztlich verordnet, übernimmt die Krankenkasse die Kosten. Der Patient muss in der Regel zuzahlen: 10,- € pro Verordnung plus 10 % der Heilmittelkosten.

 

2. Definition und Erstattungsfähigkeit

Heilmittel wirken mit dem Ziel der Krankheitsbekämpfung überwiegend äußerlich auf den menschlichen Organismus ein. Dazu gehören nicht allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens wie Kleidung oder Hygienemittel.

 

3. Erstattungsfähige Heilmittel

Zu den Heilmitteln, die von den Kostenträgern übernommen werden, gehören unter anderem

• einzelne Maßnahmen der physikalischen Therapie, z.B. Massage, Krankengymnastik/Physiotherapie, Lymphdrainage.
  Diese sind in der Regel auf 6 Einheiten pro Verordnung begrenzt.
• einzelne Maßnahmen der podologischen Therapie, Behandlung krankhafter Veränderungen am Fuß infolge von Diabetes mellitus. Details siehe auch Diabetischer Fuß.
• einzelne Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, z.B. Logopädie.
  Diese sind in der Regel auf 10 Einheiten pro Verordnung begrenzt.
• einzelne Maßnahmen der Ergotherapie, z.B. Beschäftigungs- und Arbeitstherapie.
  Diese sind in der Regel auf 10 Einheiten pro Verordnung begrenzt.

 

3.1. Ausnahmsweise Kostenübernahme auf Anfrage

Gesetzlich Versicherte können sich bei ihrer Krankenkasse erkundigen, ob sie freiwillig weitere Heilmittel erstattet (§ 11 Abs. 6 SGB V). Voraussetzung ist, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) diese Heilmittel nicht von der freiwilligen Erstattung durch die Krankenkasse ausgeschlossen hat.

 

3.2. Antrag auf Genehmigung für längeren Zeitraum

Gesetzlich Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf im Sinne einer besonderen Schwere und Langfristigkeit der funktionellen bzw. strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigungen der Aktivitäten und des nachvollziehbaren Behandlungsbedarfs können bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag stellen, die erforderlichen Heilmittel länger als es die o.g. Regel-Einheiten vorsehen zu genehmigen. Diese Genehmigung kann zeitlich befristet werden, soll aber mindestens ein Jahr umfassen.

Die Krankenkasse hat über den Antrag innerhalb von 4 Wochen zu entscheiden, andernfalls gilt die Genehmigung nach Ablauf der Frist als erteilt.

 

4. Kostenträger

Heilmittel werden auf ärztliche Verordnung von der Krankenversicherung oder der Unfallversicherung übernommen. In Einzelfällen tritt die Krankenhilfe des Sozialhilfeträgers für die Kosten ein.

 

4.1. Kostenträger Unfallversicherung

Die Unfallversicherung nennt insbesondere:

• Physikalische Therapie
• Sprachtherapie
• Beschäftigungstherapie

Beschränkungen wegen Unwirtschaftlichkeit, geringer oder zweifelhafter Wirkung finden sich in der Unfallversicherung nicht. Allerdings kann der Unfallversicherungsträger nach seinem Ermessen und dem Grundsatz sparsamer und wirtschaftlicher Mittelverwendung Einschränkungen vornehmen.

 

5. Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung

5.1. Zuzahlung Krankenversicherung

Gesetzlich Krankenversicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zahlen 10 % der Kosten plus 10,- € je Verordnung zu, auch bei Massagen, Bädern und Krankengymnastik als Bestandteil der ärztlichen bzw. ambulanten Behandlung.

 

5.2. Zuzahlungsbefreiung 

Von der Zuzahlung befreit sind:

• Schwangere, jedoch nur von der Zuzahlung zu Heilmitteln, die im Zusammenhang mit der Schwangerschaft/Entbindung verordnet werden.
• Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr.
• Versicherte der Unfallversicherung.
• Patienten, die die Belastungsgrenze überschreiten, Details Zuzahlungsbefreiung Krankenversicherung.

 

5.3. Praxistipp Unfallversicherung

Mit dem Vermerk "FREI, da über Unfallversicherung" auf der Verordnung vermeidet der Arzt Nachfragen und Unklarheiten.

Sind allerdings Festbeträge im Sinne der Krankenversicherung festgesetzt, trägt auch die Unfallversicherung die Kosten der Heilmittel nur bis zu dieser Höhe. Auf eventuelle Mehrkosten über die Festbeträge hinaus hat der Arzt Patienten hinzuweisen.

 

6. Therapiebesuch zu Hause

Die Verordnung von Heilmitteln außerhalb der Praxis des Therapeuten, insbesondere in Form eines Hausbesuchs, ist ausnahmsweise nur dann zulässig, wenn der Patient aus medizinischen Gründen den Therapeuten nicht aufsuchen kann bzw. wenn der Hausbesuch aus medizinischen Gründen zwingend notwendig ist.

 

6.1. Praxistipps

• Der verordnende Arzt muss auf der Verordnung "Hausbesuch" ankreuzen.
• Der Patient muss Folgendes zuzahlen: 10,- € pro Verordnung plus 10 % der Kosten für jeden Hausbesuch plus Fahrtkosten.

 

7. Richtlinien

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat zur Verordnung von Heilmitteln sogenannte Heilmittel-Richtlinien erstellt. Diese Richtlinien können Sie unter www.g-ba.de > Informations-Archiv > Richtlinien downloaden.

 

7.1. Heilmittelkatalog

Innerhalb der Heilmittelrichtlinien regelt der sogenannte Heilmittelkatalog die jeweiligen Indikationen zu den einzelnen Heilmittelmaßnahmen der physikalischen und podologischen Therapie, sowie der Stimm-, Sprech- und Sprach- sowie Ergotherapie. Die Heilmittelrichtlinien können Sie unter www.g-ba.de > Informations-Archiv > Richtlinien downloaden, den Heilmittelkatalog können Sie auch als 2. Teil der Heilmittel-Richtlinien unter www.g-ba.de > Informations-Archiv > Richtlinien downloaden.

 

8. Wer hilft weiter?

Krankenkassen und Berufsgenossenschaften.

 

9. Verwandte Links

Logopädie

Hilfsmittel

 

Gesetzesquelle(n) 

(§ 32 SGB V - § 15 SGB VI i.V.m. § 26 SGB IX - § 30 SGB VII)

 

Letzte Aktualisierung am 05.04.2013   Redakteur/in: Sabine Bayer