Kostenerstattung

1. Das Wichtigste in Kürze

Gesetzlich Krankenversicherte und auf Wunsch auch deren Familienversicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen (über die Versichertenkarte) die Kostenerstattung (Behandlung als Privatpatient) wählen. Erstattungsfähig sind nur Leistungen von Vertragsärzten oder Vertragskrankenhäusern der Krankenkassen. Ist die Arztrechnung höher als das, was die Krankenkasse normalerweise leistet, trägt der Patient die Differenz

2. Umfang

Die Kostenerstattung kann umfassend oder eingeschränkt für die ärztliche Versorgung, die zahnärztliche Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen (z.B. Verordnung von Heilmitteln) gewählt werden. Erstattungsfähig sind aber nur Leistungen, die von Vertragsärzten oder in Vertragskrankenhäusern, nicht von Privatärzten oder in Privatkliniken erbracht werden. Der Versicherte muss seine Krankenkasse vor Inanspruchnahme der medizinischen Leistung über seine Wahl informieren. Wenn Versicherte bzw. familienversicherte Angehörige die Kostenerstattung wählen, sind sie mindestens drei Monate daran gebunden.

3. Berechnung

Patienten, die sich für Kostenerstattung entscheiden, erhalten vom Arzt eine private Rechnung, bezahlen diese und bekommen von der Krankenkasse den Betrag erstattet, den die Krankenkasse für die Behandlung bezahlt hätte. Vermindert wird dieser Erstattungsbetrag von der Krankenkasse um die gesetzliche Zuzahlung, die Praxisgebühr, sowie einen je nach Krankenkasse unterschiedlichen Abschlag von maximal 5% für Verwaltungsaufwand und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung. Entsteht dabei ein Differenzbetrag, muss diesen der Patient selbst übernehmen.

4. Praxistipps

• Die Leistungsentgelte für eine privatärztliche Behandlung sind höher als die, die bei einer vertragsärztlichen Behandlung anfallen würden. Das liegt an den Honorarsätzen nach der Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte (GÖA) und bedeutet, dass dem Versicherten oft nicht alle entstandenen Kosten von der Krankenkasse erstattet werden. Deshalb kann es sinnvoll sein, eine private Zusatzversicherung für diesen Differenzbetrag abzuschließen.
• Diese Kostenerstattung ist nicht zu verwechseln mit dem Wahltarif der Kostenerstattung, den eine Krankenkasse anbieten kann.

5. Wer hilft weiter?

Vor der Wahl der Kostenerstattung muss sich der Versicherte von seiner Krankenkasse beraten lassen.

6. Verwandte Links

Patientenquittung

Gesetzesquelle(n) 

(§ 13 Abs. 2 SGB V)

Letzte Aktualisierung am 06.07.2011   Redakteur/in: Jürgen Wawatschek