Krankenbehandlung

 

1. Das Wichtigste in Kürze

Die Krankenkasse übernimmt für ihre Versicherten die Kosten der Behandlung von Krankheiten. Krankheit im sozialrechtlichen Sinn ist ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand, der entweder Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat. Die Krankenkasse kann Patienten auch an den Kosten der Krankenbehandlung beteiligen, z.B. bei vorsätzlicher Verletzung, Folgen von Schönheitsoperationen oder Folgen von Straftaten.

 

2. Anerkannte Krankheiten

Neben den allgemein bekannten Krankheiten sind zwischenzeitlich u.a. folgende als Krankheit im Sinne der Krankenversicherung anerkannt:

• Aids-Infektion bei hinreichend konkretem Krankheitsverdacht
• Alkoholismus bei Verlust der Selbstkontrolle mit zwanghafter Abhängigkeit
• Drogen- und Medikamentensucht bei Verlust der Selbstkontrolle mit zwanghafter Abhängigkeit
• Entbindung, die regelwidrig abläuft mit Folge der Behandlungsbedürftigkeit (Schwangerschaft Entbindung)
• Haarausfall bei Abweichung von der gesundheitlichen Norm (nicht beim altersbedingten Haarausfall)
• Neurotische Störungen, welche vom Versicherten auch bei zumutbarer Willensanstrengung nicht aus eigener Kraft überwunden werden können
• Organtransplantation - Behandlung des Organspenders (Organspende) als Nebenleistung von der Krankenkasse des Organempfängers
• Parodontose bei Behandlungsbedürftigkeit
• Psychische Erkrankungen wie Psychosen, Neurosen, Psychopathien, Psychosyndrome.  
• Sprachstörungen, die nur durch ärztlich überwachte Fachkräfte behoben werden können
• Unfruchtbarkeit einer Frau im geburtsfähigen Alter bei Eintritt einer wegen Krankheit erforderlichen Sterilisation. Nicht aber bei bewusst und selbstverantwortlich herbeigeführtem Zustand durch die Versicherte
• Zeugungsunfähigkeit wie im Falle der Unfruchtbarkeit
• Zahnlosigkeit mit der Folge der erheblichen Störung der natürlichen Körperfunktionen des Kauens, Beißens oder Sprechens

 

3. Leistungsumfang

Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung:

• Ärztliche und zahnärztliche Behandlung (Zahnbehandlung)
• Akupunktur bei chronischem Schmerz
• Versorgung mit Zahnersatz
• Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln, Heilmitteln und Hilfsmitteln
• Häusliche Krankenpflege
• Haushaltshilfe
• Krankenhausbehandlung
• Medizinische und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation
• Berufsfindung und Arbeitserprobung
• Arbeitstherapie und Belastungserprobung
• Künstliche Befruchtung
• Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- und Empfängnisfähigkeit, die nicht vorhanden oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verloren gegangen war (sogenannte Refertilisierung)
• Psychotherapie
• Soziotherapie
• Stationäre und ambulante Hospizleistungen (Stationäre Hospize, ambulante Hospize)
• Spezialisierte ambulante Palliativversorgung
• Genetische Beratung
• Sozialpädiatrische nichtärztliche Leistungen

 

4. Ausschluss

Nicht zum Leistungsumfang zählen

• Kosmetische Korrekturen
• Legasthenie, wenn ansonsten kein neurologisch auffälliger Befund vorliegt
• Schwangerschaft (Schwangerschaft Entbindung), soweit sie regulär verläuft

 

5. Leistungsbeschränkungen

Unter bestimmten Voraussetzungen liegt es im Ermessen der Krankenkasse, den Versicherten an den Kosten der Leistungen in angemessener Höhe zu beteiligen.

 

5.1. Voraussetzungen

Zuziehung der Krankheit

• vorsätzlich (z.B. Selbstverstümmelung, Beteiligung an Schlägerei).
• bei einem vom Versicherten begangenen Verbrechen (Mindeststrafmaß 1 Jahr).
• durch vorsätzliches Vergehen (Geld- oder Freiheitsstrafe).
• durch eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme, z.B. eine ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing (hier kein Ermessen, sondern Verpflichtung der Krankenkasse, den Versicherten an den Kosten zu beteiligen).

 

5.2. Maßgebliche Kriterien dieser Ermessensausübung

• Grad des Verschuldens des Versicherten.
• Höhe der Aufwendungen der Krankenkasse.
• Wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des Versicherten.

 

6. Sozialhilfe

In Einzelfällen tritt die Krankenhilfe des Sozialhilfeträgers für die Kosten ein.

 

7. Wer hilft weiter?

Krankenkassen

 

8. Verwandte Links

Krankenkasse

Krankenversicherung

Arbeitsunfähigkeit

Krankenhausbehandlung

 

Gesetzesquelle(n) 

(§ 27 SGB V)

 

Letzte Aktualisierung am 22.11.2011   Redakteur/in: Sabine Bayer