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Krankenbehandlung

 

1. Das Wichtigste in Kürzezum Inhaltsverzeichnis

Die Krankenkasse übernimmt für ihre Versicherten die Kosten der Behandlung von Krankheiten. Krankheit im sozialrechtlichen Sinn ist ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand, der entweder Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat. Die Krankenkasse kann Patienten auch an den Kosten der Krankenbehandlung beteiligen, z.B. bei vorsätzlicher Verletzung, Folgen von Schönheitsoperationen oder Folgen von Straftaten.

 

2. Anerkannte Krankheitenzum Inhaltsverzeichnis

Bei folgenden Grenzfällen besteht oft Unklarheit, sie sind als Krankheit anerkannt:

  • Alkoholismus bei Verlust der Selbstkontrolle mit zwanghafter Abhängigkeit
  • Drogen- und Medikamentensucht bei Verlust der Selbstkontrolle mit zwanghafter Abhängigkeit
  • Entbindung, die regelwidrig abläuft mit Folge der Behandlungsbedürftigkeit (Schwangerschaft und Geburt ohne Komplikationen gelten nicht als Erkrankung, Näheres unter Schwangerschaft Entbindung)
  • Haarausfall bei Abweichung von der gesundheitlichen Norm (nicht beim altersbedingten Haarausfall)
  • Parodontose bei Behandlungsbedürftigkeit 
  • Sprachstörungen, die nur durch ärztlich überwachte Fachkräfte behoben werden können
  • Unfruchtbarkeit einer Frau im geburtsfähigen Alter bei Eintritt einer wegen Krankheit erforderlichen Sterilisation. Nicht aber bei bewusst und selbstverantwortlich herbeigeführtem Zustand durch die Versicherte
  • Zeugungsunfähigkeit des Mannes: wie im Falle der Unfruchtbarkeit der Frau
  • Weibliche Genitalverstümmelung sowie Erkrankungen, die männliche Beschneidung nötig machen, und ggf. die Folgeerkrankungen beider, Näheres unter Beschneidung.
  • Zahnlosigkeit mit der Folge der erheblichen Störung der natürlichen Körperfunktionen des Kauens, Beißens oder Sprechens

 

Grundsätzlich übernimmt die Krankenversicherung Leistungen, die

  • von einem Mitglied beantragt werden (das Vorzeigen der elektronischen Gesundheitskarte gilt beim Arztbesuch als Antrag, in Notfällen erübrigt sich der Antrag),
  • dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen,
  • in ihrer Wirksamkeit gesichert und
  • medizinisch notwendig sind.

 

Dieser Grundsatz bezieht sich auf die Versorgungsbereiche der ambulanten ärztlichen Behandlung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz, Arznei- und Verbandmittel, Heilmittel, HilfsmittelHäusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe, Krankenhausbehandlung, Medizinische Rehabilitation und ergänzende Leistungen. Das Gesetz verpflichtet die Krankenkassen außerdem zur Übernahme der Behandlungskosten von Lebendorganspendern, Näheres unter Organspende.

 

Neben der Krankenbehandlung gibt es weitere Leistungen, die von den Krankenkassen bezahlt werden, Näheres unter Krankenversicherung.

 

Welche Behandlungen im Einzelnen zugelassen werden, bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien.

 

3. Ausschlusszum Inhaltsverzeichnis

Nicht zum Leistungsumfang zählen

  • Kieferorthopädische Behandlungen Erwachsener (außer bei schweren Kieferanomalien)
  • Bagatellarzneimittel mit geringer medizinischer Bedeutung (z.B. Hustensaft oder Mittel gegen leichte Erkältungsschmerzen)
  • Lifestyle-Medikamente zur Erhöhung der Lebensqualität (z.B. Mittel zur Behandlung von Erektionsstörungen oder Medikamente zur Gewichtskontrolle)

 

4. Leistungsbeschränkungenzum Inhaltsverzeichnis

Unter bestimmten Voraussetzungen liegt es im Ermessen der Krankenkasse, den Versicherten an den Kosten der Leistungen in angemessener Höhe zu beteiligen.

 

4.1. Voraussetzungen für die Beteiligung

(§ 52 SGB V)

Zuziehung der Krankheit

  • vorsätzlich (z.B. Selbstverstümmelung, Beteiligung an einer Schlägerei).
  • bei einem vom Versicherten begangenen Verbrechen (Mindeststrafmaß 1 Jahr).
  • durch vorsätzliches Vergehen (Geld- oder Freiheitsstrafe).
  • durch eine medizinisch nicht notwendige Maßnahme, z.B. eine ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing (hier kein Ermessen, sondern Verpflichtung der Krankenkasse, den Versicherten an den Kosten zu beteiligen).

 

Bei Künstlicher Befruchtung übernimmt die Krankenkasse grundsätzlich maximal die Hälfte der im genehmigten Behandlungsplan angegebenen Kosten. Beim Zahnersatz übernimmt die Krankenkasse grundsätzlich nur 50-65 % der Kosten.

 

Versicherte dürfen Behandlungen, die ihnen zustehen, auch im Ausland durchführen lassen, dies sollte jedoch zuvor mit der zuständigen Krankenkasse abgesprochen werden. Krankenhausbehandlungen bedürfen der vorherigen Genehmigung, Näheres unter Auslandsbehandlung.

 

4.2. Maßgebliche Kriterien dieser Ermessensausübung

  • Grad des Verschuldens des Versicherten.
  • Höhe der Aufwendungen der Krankenkasse.
  • Wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des Versicherten.

 

5. Sozialhilfezum Inhaltsverzeichnis

In Einzelfällen tritt die Krankenhilfe des Sozialhilfeträgers für die Kosten ein.

 

6. Wer hilft weiter?zum Inhaltsverzeichnis

Weitere Auskünfte zu Behandlungen und Kostenübernahme geben die zuständigen Krankenkassen. Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland berät unter 0800 0117722 kostenlos aus dem deutschen Festnetz, Mo-Fr 10-18 Uhr und Do 10-20 Uhr.

 

7. Verwandte Linkszum Inhaltsverzeichnis

Krankenkasse

Krankenversicherung

Arbeitsunfähigkeit

Krankenhausbehandlung

 

Gesetzesquelle(n) 

(§ 27 SGB V)

 

Letzte Aktualisierung am 30.08.2014   Redakteur/in: Sabine Bayer

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