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Krankenbehandlung

 

1. Das Wichtigste in Kürzezum Inhaltsverzeichnis

Die Krankenkasse übernimmt für ihre Versicherten die Kosten der Behandlung von Krankheiten. Krankheit im sozialrechtlichen Sinn ist ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand, der entweder Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat. Die Krankenkasse kann Patienten auch an den Kosten der Krankenbehandlung beteiligen, z.B. bei vorsätzlicher Verletzung, Folgen von Schönheitsoperationen oder Folgen von Straftaten.

 

2. Anerkannte Krankheitenzum Inhaltsverzeichnis

Neben den allgemein bekannten Krankheiten sind zwischenzeitlich u.a. folgende als Krankheit im Sinne der Krankenversicherung anerkannt:

  • Aids-Infektion bei hinreichend konkretem Krankheitsverdacht
  • Alkoholismus bei Verlust der Selbstkontrolle mit zwanghafter Abhängigkeit
  • Drogen- und Medikamentensucht bei Verlust der Selbstkontrolle mit zwanghafter Abhängigkeit
  • Entbindung, die regelwidrig abläuft mit Folge der Behandlungsbedürftigkeit (Schwangerschaft Entbindung)
  • Haarausfall bei Abweichung von der gesundheitlichen Norm (nicht beim altersbedingten Haarausfall)
  • Neurotische Störungen, welche vom Versicherten auch bei zumutbarer Willensanstrengung nicht aus eigener Kraft überwunden werden können
  • Organtransplantation - Behandlung des Organspenders (Organspende) als Nebenleistung von der Krankenkasse des Organempfängers
  • Parodontose bei Behandlungsbedürftigkeit
  • Psychische Erkrankungen wie Psychosen, Neurosen, Psychopathien, Psychosyndrome.  
  • Sprachstörungen, die nur durch ärztlich überwachte Fachkräfte behoben werden können
  • Unfruchtbarkeit einer Frau im geburtsfähigen Alter bei Eintritt einer wegen Krankheit erforderlichen Sterilisation. Nicht aber bei bewusst und selbstverantwortlich herbeigeführtem Zustand durch die Versicherte
  • Weibliche Genitalverstümmelung (Diagnoseschlüssel ICD-10 N90.80-N90.84)
  • Zeugungsunfähigkeit wie im Falle der Unfruchtbarkeit
  • Zahnlosigkeit mit der Folge der erheblichen Störung der natürlichen Körperfunktionen des Kauens, Beißens oder Sprechens

 

3. Leistungsumfangzum Inhaltsverzeichnis

Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung:

 

4. Ausschlusszum Inhaltsverzeichnis

Nicht zum Leistungsumfang zählen

  • Kosmetische Korrekturen
  • Legasthenie, wenn ansonsten kein neurologisch auffälliger Befund vorliegt
  • Schwangerschaft (Schwangerschaft Entbindung), soweit sie regulär verläuft

 

5. Leistungsbeschränkungenzum Inhaltsverzeichnis

Unter bestimmten Voraussetzungen liegt es im Ermessen der Krankenkasse, den Versicherten an den Kosten der Leistungen in angemessener Höhe zu beteiligen.

 

5.1. Voraussetzungen

Zuziehung der Krankheit

  • vorsätzlich (z.B. Selbstverstümmelung, Beteiligung an Schlägerei).
  • bei einem vom Versicherten begangenen Verbrechen (Mindeststrafmaß 1 Jahr).
  • durch vorsätzliches Vergehen (Geld- oder Freiheitsstrafe).
  • durch eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme, z.B. eine ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing (hier kein Ermessen, sondern Verpflichtung der Krankenkasse, den Versicherten an den Kosten zu beteiligen).

 

5.2. Maßgebliche Kriterien dieser Ermessensausübung

  • Grad des Verschuldens des Versicherten.
  • Höhe der Aufwendungen der Krankenkasse.
  • Wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des Versicherten.

 

6. Sozialhilfezum Inhaltsverzeichnis

In Einzelfällen tritt die Krankenhilfe des Sozialhilfeträgers für die Kosten ein.

 

7. Wer hilft weiter?zum Inhaltsverzeichnis

Krankenkassen

 

8. Verwandte Linkszum Inhaltsverzeichnis

Krankenkasse

Krankenversicherung

Arbeitsunfähigkeit

Krankenhausbehandlung

 

Gesetzesquelle(n) 

(§ 27 SGB V)

 

Letzte Aktualisierung am 20.03.2014   Redakteur/in: Sabine Bayer

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