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Krankenversicherung

 

1. Das Wichtigste in Kürzezum Inhaltsverzeichnis

Die gesetzliche Krankenversicherung finanziert Leistungen, die den Erhalt oder die Wiederherstellung der Gesundheit sichern. Rechtsgrundlage ist das Sozialgesetzbuch Nr. 5 (SGB V). Arbeitnehmer (außer Beamte) bis zu bestimmten Einkommensgrenzen, Arbeitslose, Rentner und viele Selbstständige sind in der Krankenversicherung pflichtversichert. Seit 1.1.2009 zahlen alle Versicherte den gleichen Beitragssatz; er richtet sich nach dem Einkommen. Seit 2015 beträgt dieser Beitragssatz 14,6 %. Darüber hinaus können die Krankenkassen einen einkommensabhängigen Zusatzbeitrag erheben.

 

2. Vorbemerkungzum Inhaltsverzeichnis

In Deutschland besteht seit 2009 eine allgemeine Krankenversicherungspflicht, d.h.: Jeder Einwohner Deutschlands muss eine Krankenversicherung haben. Dieser Artikel behandelt nicht diese allgemeine Pflicht, sondern es geht nachfolgend um die Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung ("Krankenkasse"), in der viele Arbeitnehmer pflichtversichert sind.

 

3. Versicherte zum Inhaltsverzeichnis

Der gesetzlichen Krankenversicherung kann man als Pflichtversicherter, als freiwillig Versicherter oder als Familienversicherter angehören. 

 

Wer nicht dem System der gesetzlichen Krankenversicherung zugeordnet ist, muss sich seit 2009 privat versichern. Dies gilt nicht für Personen, die einen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben, z.B. Anspruch auf freie Heilfürsorge (Soldaten, Polizisten), auf Gesundheitsfürsorge nach dem Strafvollzugsgesetz, auf Kranken- und Heilbehandlung nach dem Bundesversorgungsgesetz oder auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (§ 193 Abs. 3 VVG).

Sozialhilfeempfänger, die trotz Versicherungspflicht keinen Krankenversicherungsschutz haben, und Asylbewerber, erhalten die Kosten der Krankenbehandlung in der Regel vom Sozialamt erstattet, Näheres unter Gesundheitshilfe.

 

3.1. Pflichtversicherte

(§ 5 SGB V)

Versicherungspflicht besteht z.B. für folgende Personenkreise:

  1. Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die regelmäßig nicht mehr als 57.600 € im Jahr bzw. 4.800 € pro Monat verdienen
  2. Arbeitslose in der Zeit, in der sie Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II oder Arbeitslosengeld bei beruflicher Weiterbildung beziehen 
  3. Landwirte und ihre mitarbeitenden Familienangehörigen bei einer bestimmten Mindestgröße des Unternehmens und Altenteiler 
  4. Freischaffende Künstler und Publizisten nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz. Zuständig ist die Künstlersozialkasse, die auch detaillierte Auskünfte erteilt. Gökerstr. 14, 26384 Wilhelmshaven, Telefon 01803 3575100 (9 ct/min), externer Linkwww.kuenstlersozialkasse.de.
  5. Personen in Einrichtungen der Jugendhilfe, die für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen
  6. Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe (Berufliche Reha > Leistungen)
  7. Behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen, in Blindenwerkstätten oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit tätig sind
  8. Behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit Leistungen erbringen, welche einem Fünftel der Leistung eines voll Erwerbsfähigen entsprechen
  9. Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, bis zum Abschluss des 14. Fachsemesters, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres, aber auch dann, wenn die Art der Ausbildung, persönliche und familiäre Gründe eine höhere Altersgrenze bzw. eine längere Studienzeit rechtfertigen. 
  10. Praktikanten, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten, sowie Auszubildende des zweiten Bildungsweges
  11. Rentner und Rentenantragsteller (unter bestimmten Voraussetzungen), Näheres unter Rentnerkrankenversicherung
  12. Personen ohne Krankenversicherungsschutz, die zuletzt gesetzlich krankenversichert oder bisher weder gesetzlich noch privat krankenversichert waren und nicht aufgrund ihres beruflichen Status, z.B. als hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige, der privaten Krankenversicherung zuzuordnen sind (sog. Auffangversicherung).

 

3.2. Familienversicherte

(§ 10 SGB V)

Kinder und Ehepartner, die nicht selbst hauptberuflich erwerbstätig sind, haben in der Regel als sog. "Familienversicherte" Anspruch auf die vollen Leistungen der Krankenkasse. Näheres unter Familienversicherte.

 

3.3. Freiwillig Versicherte

(§ 9 SGB V)

Folgende Personen haben die Möglichkeit, sich freiwillig bei der gesetzlichen Krankenversicherung zu versichern:

  • Personen, die aus der Pflichtversicherung ausgeschieden sind, z.B. wegen Versicherungsfreiheit (s.u.) oder aus anderen Gründen, z.B. durch Aussteuerung, Näheres unter Krankengeld > Keine Zahlung). Diese Mitgliedschaft muss vor dem Ausscheiden ununterbrochen 12 Monate gedauert oder in den 5 Jahren davor mindestens 24 Monate betragen haben.
  • Personen, deren Familienversicherung erlischt oder nur deswegen nicht besteht, weil der höher verdienende Elternteil nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung ist, und die die o.g. Vorversicherungszeit erfüllen.
  • Schwerbehinderte Menschen, wenn sie, ein Elternteil, ihr Ehe- oder Lebenspartner in den letzten 5 Jahren vor dem Beitritt mindestens 3 Jahre versichert waren, außer wenn sie wegen ihrer Behinderung diese Voraussetzung nicht erfüllen konnten. Die Satzung der Krankenkasse kann für den Beitritt eine Altersgrenze festsetzen.
  • Arbeitnehmer, deren Mitgliedschaft durch Beschäftigung im Ausland endete, wenn sie innerhalb von 2 Monaten nach ihrer Rückkehr wieder eine Beschäftigung oberhalb der Versicherungspflichtgrenze aufnehmen.

 

3.3.1. Praxistipps

  • Wer aus der Pflicht- oder Familienversicherung ausscheidet, aber nicht freiwillig versichert werden möchte, muss innerhalb von 2 Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeit ausdrücklich seinen Austritt aus der gesetzlichen Krankenversicherung erklären und einen anderweitigen Anspruch auf nahtlose Absicherung im Krankheitsfall nachweisen, z.B. eine private Krankenversicherung. Liegt kein Nachweis vor, wird der Versicherte automatisch am Tag nach dem Ende der bisherigen Versicherung als freiwilliges Mitglied weiterversichert (obligatorische Anschlussversicherung, § 188 Abs. 4 SGB V).
  • Wer sich freiwillig bei der gesetzlichen Krankenversicherung versichert, muss sich automatisch auch bei der gesetzlichen Pflegeversicherung versichern. Wer nicht Mitglied der gesetzlichen Pflegeversicherung werden möchte, muss einen gleichwertigen privaten Versicherungsschutz nachweisen.

 

4. Versicherungsfreiheitzum Inhaltsverzeichnis

Bestimmte Personen sind von der Pflichtversicherung befreit oder können sich auf Antrag von dieser befreien lassen. 

 

4.1. Versicherungsfreiheit kraft Gesetz

(§ 6, 7 SGB V)

Versicherungsfrei ist z.B., wer

  • ein regelmäßiges Arbeitsentgelt erhält, das über der Versicherungspflichtgrenze liegt
  • als geringfügig Beschäftigter (Minijobs Geringfügige Beschäftigung) tätig ist
  • als Privatversicherter nach dem 55. Geburtstag versicherungspflichtig wird
    und
    in den 5 Jahren davor nicht gesetzlich versichert war
    und
    in diesem Zeitraum mindestens 2 1/2 Jahre versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder hauptberuflich selbstständig erwerbstätig oder mit einer solchen Person verheiratet war.
  • unmittelbar vor dem Bezug von Arbeitslosengeld II privat krankenversichert war.
  • zu einem Personenkreis gehört wie z.B. Beamte, Richter und Soldaten.
  • als Werkstudent beschäftigt ist.

 

4.2. Versicherungsfreiheit auf Antrag

(§ 8 SGB V)

Folgende Personen, können sich von einer neu entstehenden Versicherungspflicht auf Antrag befreien lassen:

  • Arbeitnehmer, 
    • die in den letzten 5 Jahren nicht gesetzlich versichert waren, nun aber durch Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze wieder versicherungspflichtig werden
    • die während der Elternzeit teilweise erwerbstätig sind
    • die ihre regelmäßige Wochenarbeitszeit während der Pflegezeit oder Familienpflegezeit reduzieren
    • die ihre Arbeitszeit auf die Hälfte oder weniger als die Hälfte der regelmäßigen Wochenarbeitszeit vollbeschäftigter Arbeitnehmer reduzieren und deren Einkommen deshalb unter der Versicherungspflichtgrenze liegt, z.B. bei Teilzeitbeschäftigung oder Altersteilzeit
    • die eine Tätigkeit in einer Einrichtung für behinderte Menschen aufnehmen
    • die als Arzt im Praktikum beschäftigt sind
  • Privat versicherte Arbeitslose, die Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld bei beruflicher Weiterbildung beziehen und in den letzten 5 Jahren nicht gesetzlich versichert waren
  • Rentner und Rentenantragsteller (unter bestimmten Voraussetzungen), Näheres unter Rentnerkrankenversicherung
  • Rehabilitanden, die an einer beruflichen Rehaleistung (Teilhabe am Arbeitsleben) teilnehmen
  • Studenten, Berufspraktikanten, Auszubildende des zweiten Bildungsweges

 

Der Antrag muss innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht gestellt werden.

Die Befreiung kann nicht widerrufen werden, d.h. die Versicherungsfreiheit besteht solange die zur Befreiung führenden Voraussetzungen erfüllt sind, z.B. für die gesamte Dauer des Studiums.

Für landwirtschaftliche Unternehmer und Künstler gelten Sondervorschriften.

 

5. Beiträgezum Inhaltsverzeichnis

5.1. Beitragssatz

Seit 2015 beträgt der einheitliche Beitragssatz 14,6 %, der ermäßigte Beitragssatz für freiwillig Versicherte ohne Krankengeldanspruch 14 %.

Der Beitragssatz soll bis zum 1.11. eines Jahres, mit Wirkung ab dem 1.1. des darauffolgenden Jahres, durch die Bundesregierung festgelegt werden. Soll der Beitragssatz innerhalb eines Jahres angepasst werden, dann muss dies 2 Monate vorher angekündigt werden. Beispiel: Eine Beitragssatzerhöhung zum 1.7.2017 muss spätestens am 1.5.2017 angekündigt werden.

 

5.2. Zusatzbeitrag

Seit 2015 können die Krankenkassen einen einkommensabhängigen Zusatzbeitrag von den Versicherten erheben, wenn das Geld aus dem Gesundheitsfonds für die Leistungen nicht ausreicht. Erhebt eine Krankenkasse diesen Zusatzbetrag, dann kann der Versicherte vom Sonderkündigungsrecht Gebrauch machen. Details zur Kündigung unter Krankenkassen.

Krankenkassen, die mit dem zugewiesenen Geld aus dem Gesundheitsfonds auskommen, können ihren Mitgliedern Prämienauszahlungen oder andere finanzielle Vergünstigungen gewähren. Zahlt die Krankenkasse diese Prämie nicht oder verringert sie die Höhe der Zahlung, kann der Versicherte auch vom Sonderkündigungsrecht Gebrauch machen.

Empfänger von Sozialhilfe und einer Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung müssen den Zusatzbeitrag nicht selbst aufbringen, dies übernimmt das Sozialamt bzw. das Grundsicherungsamt. Bezieher von Arbeitslosengeld II müssen in der Regel keinen Zusatzbeitrag bezahlen, es sei denn die Satzung der jeweiligen Krankenkasse sieht dies vor.

 

5.3. Säumige Beitragszahler

Versicherte, die ihre Beiträge nicht zahlen (Rückstand mindestens so hoch wie 2 Monatsbeiträge, § 16 SGB V), obwohl sie dazu in der Lage wären, erhalten nur noch Leistungen für unaufschiebbare Behandlungen, z.B. akute Krankheiten und Schmerzen sowie Behandlung bei Schwangerschaft und Mutterschaft. Der Anspruch für alle sonstigen Krankenversicherungsleistungen ruht so lange, bis die rückständigen Beiträge samt Säumniszuschlägen (1 % der  Beitragsschulden, § 24 SGB IV) ausgeglichen sind. Ausgenommen von dieser Regelung sind Familienversicherte. Sie erhalten weiterhin alle Leistungen.

 

Privat Versicherte, die ihre Beiträge nicht zahlen, werden in den Notlagentarif umgestuft, Näheres unter Private Krankenversicherung > Notlagentarif.

 

5.4. Beitragsübernahme bei Sozialhilfeempfängern

In der Regel übernimmt das Sozialamt bei Sozialhilfeempfängern die Beiträge zur Krankenversicherung. Näheres unter Kranken- und Pflegeversicherung Sozialhilfe

 

5.5. Nachzahlung für Nichtversicherte

Wer der gesetzlichen Versicherungspflicht unterliegt, sich aber bisher noch bei keiner Krankenkasse angemeldet hat, muss beim Eintritt in eine Krankenkasse für jeden Monat, den er seit Einführung der Versicherungspflicht am 1.4.2007 unversichert war, rückwirkend die vollständigen Beiträge mit Säumniszuschlägen nachzahlen (§ 256 a SGB V).

Seit 1.1.2014 wird die Nachzahlung der versäumten Beiträge ermäßigt, wenn das (neue) Mitglied schriftlich erklärt, für den Zeitraum der Ermäßigung keine Leistungen in Anspruch genommen zu haben und auch nachträglich auf eine Kostenerstattung für Rechnungen zu verzichten. Der ermäßigte Beitrag beträgt 2017 monatlich 43,44 € (§ 256 a Abs. 4 SGB V i.V.m. den "Einheitlichen Grundsätzen zur Beseitigung finanzieller Überforderungen bei Beitragsschulden“ des GKV-Spitzenverbandes).

 

5.6. Praxistipps

  • Nichtversicherte, die nicht (mehr) der gesetzlichen Krankenversicherung zugeordnet werden, müssen sich seit 1.1.2009 privat versichern. Betroffene sollten deshalb unverzüglich eine Krankheitskostenversicherung abschließen, da bei verspätetem Abschluss ein einmaliger Prämienzuschlag gezahlt werden muss. Dieser Zuschlag beträgt für jeden Monat der Nichtversicherung eine Monatsprämie, ab dem 6. Monat der Nichtversicherung für jeden weiteren Monat 1/6 der Monatsprämie.
  • Unter bestimmten Voraussetzungen haben Nichtversicherte, die der privaten Krankenversicherung zugeordnet werden, Anspruch auf den Basistarif der Privaten Krankenversicherung (PKV). Die Leistungen des Basistarifs sind in Art, Umfang und Höhe mit denen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vergleichbar, Näheres unter Private Krankenversicherung > Basistarif
  • Patienteninfo zu Beitragsschulden unter externer Linkwww.gkv-spitzenverband.de/service/versicherten_service/beitragsschulden/beitragsschuldengesetz_1.jsp.

 

6. Wer hilft weiter?zum Inhaltsverzeichnis

Fragen zur gesetzlichen Krankenversicherung und zum Versicherungsschutz beantwortet das Bürgertelefon des Gesundheitsministeriums: Mo-Do, 8-18 Uhr und Fr 8-12 Uhr, Telefon 030 3406066-01.

 

7. Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherungzum Inhaltsverzeichnis

Den Leistungsumfang und die von den Krankenkassen anerkannten Behandlungsmethoden legt der gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien fest.

 

Näheres zu bestimmten Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung finden Sie unter den nachfolgenden Stichworten:

Akupunktur bei chronischem Schmerz

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung 

Anschlussheilbehandlung

Arbeitstherapie und Belastungserprobung

Arznei- und Verbandmittel

Auslandsbehandlung

Auslandsschutz

Begleitperson

Berufsfindung und Arbeitserprobung

Beschneidung

Bonusprogramme

Entwöhnungsbehandlung

Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation

Fahrtkosten Transportkosten

Fehlgeburt und Totgeburt

Früherkennung von Krankheiten

Frühförderung behinderter Kinder

Genetische Beratung

Hausarztmodell

Haushaltshilfe

Häusliche Krankenpflege

Heilmittel

Hilfsmittel

Kinderpflege-Krankengeld

Kompaktkur

Krankenbehandlung

Krankengeld

Krankenhausbehandlung

Künstliche Befruchtung

Medizinische Rehabilitation

Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter

Mutterschaftsgeld

Psychotherapie

Schwangerschaft Entbindung

Schwangerschaftsabbruch

Schwangerschaftsverhütung

Sozialmedizinische Nachsorge

Sozialpädiatrische nichtärztliche Leistungen

Soziotherapie

Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung SAPV 

Stationäre Hospize

Berufliche Reha > Leistungen 

Vorsorgeleistungen und Vorsorgekuren

Stufenweise Wiedereingliederung

Zahnbehandlung

Zahnersatz

 

8. Verwandte Linkszum Inhaltsverzeichnis

Versicherungspflichtgrenze

Beitragsbemessungsgrenzen Beitragssätze

Rentnerkrankenversicherung

Krankenkassen

Pflegeversicherung

Patientenrechte

 

Gesetzesquelle(n) 

(SGB V)

 

Letzte Aktualisierung am 22.06.2017   Redakteur/in: Maria Kästle

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