Sozialmedizinische Nachsorge

1. Das Wichtigste in Kürze

Die sozialmedizinische Nachsorge richtet sich an chronisch und schwerstkranke Kinder unter 14 Jahren und schließt sich an eine stationäre Krankenhausbehandlung oder eine stationäre Rehabilitation an. Sie gilt als ergänzende Leistung zur Reha und wird von der Krankenkasse übernommen, wenn bestimmte Diagnosen und eine ärztliche Verordnung vorliegen.

2. Voraussetzungen

Die Krankenkasse muss sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen unter folgenden Voraussetzungen erbringen:

• chronisch oder schwerstkrankes Kind
• 14. Lebensjahr noch nicht vollendet, in besonders schwerwiegenden Fällen bis zum 18. Lebensjahr
• Nachsorgemaßnahmen im unmittelbaren Anschluss an eine Krankenhausbehandlung. Dies umfasst vollstationäre, teilstationäre, vor- und nachstationäre Behandlung sowie ambulantes Operieren.
  oder
  im unmittelbaren Anschluss an eine stationäre Rehabilitation
• Nachsorge aus medizinischen Gründen notwendig, um einen stationären Aufenthalt zu verkürzen
  oder
  um eine anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern

2.1. Indikationen

Die Indikation ergibt sich aus einer Kombination von Diagnosen (vgl. Bestimmung des GKV-Spitzenverband) und von schweren Beeinträchtigungen der sogenannten Funktionsfähigkeiten nach ICF, d.h.:

• Es müssen Schädigungen der Körperfunktionen, Beeinträchtigungen der altersentsprechenden Aktivitäten/Teilhabe und Probleme in der Organisation der Behandlung (Kontextfaktoren) vorliegen
  oder
• die Erkrankung befindet sich im Finalstadium, weswegen ein erhöhter Bedarf an Koordination komplexer Interventionen sowie an Motivierung und Unterstützung der Angehörigen des sterbenden Kindes besteht.

Im Einzelfall kann sozialmedizinische Nachsorge auch bei Kindern verordnet werden, deren Diagnose nicht in der Liste enthalten ist. Am häufigsten ist Sozialmedizinische Nachsorge bei Frühgeborenen, kranken Neugeborenen und Kindern mit Krebs.

3. Verordnung

Nachsorge verordnen kann

• der behandelnde Arzt im Krankenhaus
• der behandelnde Arzt in der stationären Reha-Einrichtung
• der niedergelasse Haus- oder Kinderarzt (Vertragsarzt)

4. Dauer

Die sozialmedizinische Nachsorge ist in der Regel maximal nach 20 Nachsorgeeinheiten abgeschlossen, davon müssen mindestens 3 im häuslichen Umfeld erbracht werden. Eine Nachsorgeeinheit beträgt 60 Minuten. Je nach Bedarf können auch mehrere Einheiten an einem Tag erbracht werden. Beginnen muss sie spätestens 6 Wochen nach Entlassung des Kindes aus dem Krankenhaus/der Reha-Einrichtung, abzuschließen ist sie in einem Zeitraum von 6 bis 12 Wochen.

Wurde das Nachsorgeziel nicht erreicht, kann die sozialmedizinische Nachsorge im begründeten Ausnahmefall um 10 Stunden verlängert werden.

5. Umfang und Inhalt

Die sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen umfassen

• die einzelfallspezifisch erforderliche Koordinierung der verordneten Leistungen zwischen ambulanten und stationären Leistungsanbietern sowie
• die Anleitung und Motivation zu deren Inanspruchnahme.

Das bedeutet im Detail:

• Analyse des Versorgungsbedarfs
  • Durchführung einer umfassenden Analyse auf Basis der ICF
  • Unterstützung der Eltern während des Klinikaufenthalts bei der Entscheidung für die häusliche Versorgung
  • Planung, Organisation und Durchführung von Fallkonferenzen und der multiprofessionellen Abstimmung aller Beteiligten
  • Erstellung eines Krisenplans
• Koordinierung der verordneten Leistungen
  • Darstellung der vorhandenen Versorgungsangebote
  • Kontaktvermittlung zum weiterbehandelnden Arzt und zu Leistungserbringern
  • Koordinierung der ambulanten ärztlichen, medizinisch-therapeutischen, medizinisch-technischen und pflegerischen Versorgung
  • Sicherstellung der Kommunikation aller Beteiligten
• Anleitung und Motivation zur Inanspruchnahme der verordneten Leistung
  • Förderung des Krankheitsverständnisses und der Krankheitsbewältigung
  • Unterstützung der alltags-krankheitsbezogenen Anforderungen
  • Erläuterung der Aufgaben von Vertragspartnern
  • Hilfe beim Abbau von Ängsten und Ermutigung der Eltern und des Kindes zur Selbstversorgung
  • bei Bedarf Begleitung zu Vertragspartnern

6. Rahmenbedingungen und Empfehlungen

Die sozialmedizinische Nachsorge wurde zum 1.1.2004 ins Krankenversicherungsrecht aufgenommen, zum 1.7.2008 wurden neue Rahmenempfehlungen der Krankenkassen veröffentlicht, zum 1.1.2009 wurde das Gesetz nachgebessert, seit 1.4.2009 gilt die neue Bestimmung des GKV-Spitzenverband. Die aktuelle Bestimmung (mit Verordnungsvordruck), die Empfehlungen an die Leistungserbringer und der Dokumentationsbogen stehen unter www.beta-institut.de/fue_paediatrische_nachsorge.php als Download zur Verfügung. Derzeit hat der Spitzenverband Bund der Krankenkassen die Aufgabe, die Anforderungen an die Leistungserbinger der sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen in Empfehlungen neu festzulegen.

7. Wer hilft weiter?

• In Deutschland gibt es 70 Nachsorgeeinrichtungen für schwerst- und chronisch kranke Kinder. Übersicht unter www.bunter-kreis-deutschland.de > Nachsorge in Deutschland. Anlaufstellen vor Ort erfahren Eltern betroffener Kinder auch über den Sozialdienst der jeweiligen Kinder- oder Reha-Klinik.
• Institutionen, die eine Nachsorgeeinrichtung aufbauen wollen, können sich durch den Qualitätsverbund Bunter Kreis beraten lassen (www.bunter-kreis-deutschland.de).

8. Verwandte Links

Sozialpädiatrische nichtärztliche Leistungen

Krankenhausbehandlung

Kinderheilbehandlungen

Gesetzesquelle(n) 

(§§ 43 Abs. 2, 132 c SGB V)

Letzte Aktualisierung am 19.12.2011   Redakteur/in: Sabine Bayer