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Zahnersatz

 

1. Das Wichtigste in Kürzezum Inhaltsverzeichnis

Die Krankenversicherung bezuschusst bei einer medizinisch notwendigen zahnprothetischen Versorgung folgende zahnärztliche und zahntechnische Leistungen in Höhe von 50 %:

  • Zahnersatz (z.B. Kronen, Brücken, Prothesen)
  • Suprakonstruktionen (implantatgetragene Kronen, Brücken oder Prothesen)

Patienten, die langjährige Zahnvorsorge betrieben haben, zahlen einen geringeren Eigenanteil. Der Krankenkassenzuschuss errechnet sich immer aus dem Standardzahnersatz, nicht aus den tatsächlich entstandenen, evtl. höheren Kosten.

Nicht zum Zahnersatz zählen Zahnfüllungen, Gold- und Keramik-Inlays, Wurzelkanalfüllungen und Röntgenleistungen.

 

2. Festzuschuss 50 %zum Inhaltsverzeichnis

Der Festzuschuss von 50 % orientiert sich am Befund, z.B. fehlender Zahn im Unterkiefer, d.h.: Unabhängig davon, wie der Befund behandelt wird, bleibt der Kassenzuschuss immer gleich. Er orientiert sich an der sog. "Regelversorgung", das ist meist die kostengünstigste, medizinisch notwendige Versorgung.

 

Die Krankenkassen übernehmen nur einen Zuschuss zu Maßnahmen, die auch tatsächlich vorgenommen worden sind. Dies ist lediglich aus der Rechnung ersichtlich. Nur so kann die Krankenkasse Informationen über die vom Zahnarzt erbrachten Leistungen erhalten. Es müssen demnach immer alle Unterlagen, Heil- und Kostenplan und die Rechnung, eingereicht werden.

 

2.1. Richtlinie

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind, eine sog. Festzuschuss-Richtlinie erstellt. Diese Richtlinie können Sie unter externer Linkwww.g-ba.de/informationen/richtlinien/27/ herunterladen.

 

3. Eigenanteilzum Inhaltsverzeichnis

Der Krankenversicherte bezahlt im Regelfall 50 % der Regelversorgungskosten plus gegebenenfalls die Mehrkosten für eine teurere Versorgung. Eine Befreiung vom Eigenanteil ist möglich, wenn bestimmte Einkommensgrenzen nicht überschritten werden. Näheres unter "Härtefallregelung".

 

3.1. Bonusregelung

Der Kassenzuschuss erhöht sich auf 60 % der Regelversorgungskosten (Bonus = 20 % vom Festzuschuss), wenn sich der Versicherte um die Gesunderhaltung seiner Zähne bemüht. Als "Bemühen um Gesunderhaltung der Zähne" gilt:

  • regelmäßige jährliche zahnärztliche Untersuchungen bei Erwachsenen bzw.
  • regelmäßige halbjährliche zahnärztliche Untersuchungen bei Versicherten bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres

in den letzten 5 Jahren vor Beginn der Behandlung (nachgewiesen durch das Bonusheft).

 

Der Kassenzuschuss erhöht sich auf 65 % der Regelversorgungskosten (Bonus = 30 % vom Festzuschuss) bei regelmäßiger Zahnpflege und ununterbrochener Inanspruchnahme der zahnärztlichen Untersuchungen in den letzten 10 Jahren.

 

3.2. Praxistipps

  • Bonusheft
    Um die Zahnarztbesuche der letzten Jahre zu dokumentieren, gibt es ein sog. Bonusheft, das bei jedem Untersuchungstermin von der Zahnarzthelferin abgestempelt wird. Es ist bei Krankenkassen und Zahnärzten erhältlich.
  • Heil- und Kostenplan
    Der Heil- und Kostenplan für einen Zahnersatz wird vom Zahnarzt vorab erstellt und vom Patienten bei der Krankenkasse eingereicht. Diese prüft und genehmigt den entsprechenden Festzuschuss.

 

3.3. Härtefallregelung

(§ 55 Abs. 2 SGB V)

Wenn eine "unzumutbare Belastung" vorliegt, gewährt die Krankenkasse bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen von 50 bis 65 % einen weiteren Betrag bis zur Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, unabhängig davon, ob der Versicherte sich um die Gesunderhaltung seiner Zähne bemüht.

 

Als unzumutbare Belastung gelten drei Fälle:

  1. Die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt betragen weniger als 1.190 €. Als Ausgaben vom Einkommen abgezogen werden verpflichtende Unterhaltszahlungen. Details siehe unten "Einkommensgrenze".
  2. Der tatsächliche Erhalt von Hilfe zum Lebensunterhalt, Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung, Kriegsopferfürsorge, Arbeitslosengeld II und/oder Ausbildungsförderung (BAföG).
  3. Wenn ein Träger der Sozialhilfe oder Kriegsopferfürsorge die Kosten der Unterbringung im Heim oder einer ähnlichen Einrichtung übernimmt.

 

3.3.1. Einkommensgrenze

Zu den "Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt" zählen neben den Einnahmen des Versicherten auch die Einnahmen von Angehörigen, wie Ehegatte und Kindern, und von eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnern im gemeinsamen Haushalt.

Zu den "Angehörigen" gehören nicht die Partner einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft.

Die Einkommensgrenze beträgt einheitlich für das gesamte Bundesgebiet 1.190 € (= 40 % der monatlichen Bezugsgröße). Die Einkommensgrenze erhöht sich für Familien

  • für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen um 446,25 € (= 15 % der monatlichen Bezugsgröße).
  • für jeden weiteren um je 297,50 € (= 10 % der monatlichen Bezugsgröße).

 

3.3.2. Einnahmen zum Lebensunterhalt

Was zu den "Einnahmen zum Lebensunterhalt" zählt und was nicht haben die Spitzenverbände der Krankenkassen in einem Gemeinsamen Rundschreiben festgelegt. Dieses Rundschreiben kann beim Verband der Ersatzkassen unter externer Linkwww.vdek.com/vertragspartner/leistungen/zuzahlung_belastungsgrenzen.html heruntergeladen werden.

 

Einnahmen zum Lebensunterhalt sind z.B.

  • Altersrenten
  • Arbeitsentgelt bzw. Arbeitseinkommen bei selbstständiger Tätigkeit
  • Krankengeld
  • Arbeitslosengeld
  • Elterngeld, aber nur der Betrag, der beim Basiselterngeld über 300 € liegt, beim ElterngeldPlus über 150 €
  • Einnahmen aus Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung
  • Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Sozialhilfegesetz (SGB XII)
  • Witwen/Witwer-Rente und andere Renten wegen Todes (Rente)
  • Einnahmen von Angehörigen im gemeinsamen Haushalt (Ehepartner, familienversicherte Kinder und der/die eingetragene gleichgeschlechtliche Lebenspartner). Nicht hierzu zählen Partner einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft.
  • Verletztenrente aus der gesetzlichen Unfallversicherung, so weit diese die Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz (§ 31 BVG) übersteigt 
  • Grundrente für Hinterbliebene nach dem BVG (§ 38 BVG)

 

Nicht zu den Einnahmen zählen zweckgebundene Zuwendungen, die einen beschädigungs- oder behinderungsbedingten Mehrbedarf abdecken sollen, z.B.:

 

3.4. Härtefallregelungen

(§ 55 Abs. 3 SGB V)

Weitere Härtefallregelungen sieht die jeweilige Satzung der Krankenkasse vor, wobei eine Erstattung maximal in Höhe der tatsächlich entstandenen zahnärztlichen und -technischen Kosten erfolgt.

 

4. Sozialhilfezum Inhaltsverzeichnis

In Einzelfällen tritt die Krankenhilfe des Sozialhilfeträgers für die Kosten des Zahnersatzes ein und orientiert sich dabei an den Leistungen der Krankenkasse.

 

5. Unfallversicherungzum Inhaltsverzeichnis

Die Unfallversicherungsträger übernehmen die Kosten für Zahnersatz aufgrund eines Arbeitsunfalls, Wegeunfalls oder einer Berufskrankheit voll.

 

6. Praxistippzum Inhaltsverzeichnis

Bei einer Zahnbehandlung in Unikliniken ergibt sich ein erhebliches Einsparpotential. Gesetzlich Versicherte können im Rahmen von Studentenkursen von Studenten höherer Semester, unter Aufsicht von Assistenz- und Oberärzten, behandelt werden. Die Krankenkassen gewähren die üblichen Festzuschüsse und bei Problemen besteht ein Anspruch auf Nachbesserung. Der Eigenanteil für Versicherte ist je nach Abrechnung der jeweiligen Uniklinik erheblich niedriger. Nähere Informationen bietet der Bundesverband der Zahnmedizinstudenten in Deutschland e.V. unter externer Linkwww.uni-zahnbehandlung.de

 

7. Wer hilft weiter?zum Inhaltsverzeichnis

Der jeweils zuständige Träger: Krankenkassen, Sozialamt oder die Unfallversicherungsträger.

 

8. Verwandte Linkszum Inhaltsverzeichnis

Zahnbehandlung

Krankenkasse

 

Gesetzesquelle(n) 

(§ 55 SGB V - § 27 SGB VII)

 

Letzte Aktualisierung am 01.09.2017   Redakteur/in: Sabine Bayer

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