Zahnersatz

 

1. Das Wichtigste in Kürze

Die Krankenversicherung bezuschusst bei einer medizinisch notwendigen zahnprothetischen Versorgung folgende zahnärztliche und zahntechnische Leistungen in Höhe von 50 %:

• Zahnersatz (z.B. Kronen, Brücken, Prothesen)
• Suprakonstruktionen (implantatgetragene Kronen, Brücken oder Prothesen)

Patienten, die langjährige Zahnvorsorge betrieben haben, zahlen weniger Eigenanteil. Der Krankenkassenzuschuss errechnet sich immer aus dem Standardzahnersatz, nicht aus den tatsächlich entstandenen, evtl. höheren Kosten.

Nicht zum Zahnersatz zählen Zahnfüllungen, Gold- und Keramik-Inlays, Wurzelkanalfüllungen und Röntgenleistungen.

 

2. Festzuschuss 50 %

Der Festzuschuss von 50 % orientiert sich seit 2005 nicht mehr an der Behandlungsmethode, sondern am Befund (z.B. fehlender Zahn im Unterkiefer), das heißt: Unabhängig davon, wie der Befund behandelt wird, bleibt der Kassenzuschuss immer gleich. Er orientiert sich an der "Regelversorgung", das ist in der Regel die kostengünstigste, medizinisch notwendige Versorgung.

 

3. Richtlinie

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind, eine sogenannte Festzuschuss-Richtlinie erstellt. Diese Richtlinie können Sie unter www.g-ba.de > Informations-Archiv > Richtlinien downloaden.

 

4. Eigenanteil

Der Krankenversicherte bezahlt im Regelfall 50 % der Regelversorgungskosten plus gegebenenfalls die Mehrkosten für eine teurere Versorgung. Eine Befreiung vom Eigenanteil ist möglich, wenn bestimmte Einkommensgrenzen nicht überschritten werden. Näheres unter "Härtefallregelung".

 

4.1. Bonusregelung

Der Kassenzuschuss erhöht sich auf 60 % der Regelversorgungskosten (Bonus = 20 % vom Festzuschuss), wenn sich der Versicherte um die Gesunderhaltung seiner Zähne bemüht. Als "Bemühen um Gesunderhaltung der Zähne" gilt:

• regelmäßige jährliche zahnärztliche Untersuchungen bei Erwachsenen bzw.
• regelmäßige halbjährliche zahnärztliche Untersuchungen bei Versicherten bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres

während der letzten fünf Jahre vor Beginn der Behandlung.

 

Der Kassenzuschuss erhöht sich auf 65 % der Regelversorgungskosten (Bonus = 30 % vom Festzuschuss) bei regelmäßiger Zahnpflege und ununterbrochener Inanspruchnahme der zahnärztlichen Untersuchungen in den letzten zehn Jahren.

 

4.2. Praxistipp Bonusheft

Um die Zahnarztbesuche der letzten Jahre zu dokumentieren, gibt es ein sogenanntes Bonusheft, das bei jedem Untersuchungstermin von der Zahnarzthelferin abgestempelt wird. Es ist bei Krankenkassen und Zahnärzten erhältlich.

 

4.3. Härtefallregelung

(§ 55 Abs. 2 SGB V)

Wenn eine "unzumutbare Belastung" vorliegt, gewährt die Krankenkasse bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen von 50 bis 65 % einen weiteren Betrag bis zur Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, unabhängig davon, ob der Versicherte sich um die Gesunderhaltung seiner Zähne bemüht.

 

Als unzumutbare Belastung gelten drei Fälle:

1. Die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt betragen weniger als 1.050,- €. Als Ausgaben vom Einkommen abgezogen werden verpflichtende Unterhaltszahlungen. Details siehe unten "Einkommensgrenze".
2. Der tatsächliche Erhalt von Hilfe zum Lebensunterhalt, Kriegsopferfürsorge, Arbeitslosengeld II und/oder Ausbildungsförderung (BAföG).
3. Wenn ein Träger der Sozialhilfe oder Kriegsopferfürsorge die Kosten der Unterbringung im Heim oder einer ähnlichen Einrichtung übernimmt.

 

4.3.1. Einkommensgrenze

Zu den "Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt" zählen neben den Einnahmen des Versicherten auch die Einnahmen von Angehörigen, wie Ehegatte und Kindern, und von eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnern im gemeinsamen Haushalt.

Zu den "Angehörigen" gehören nicht die Partner einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft.

Die Einkommensgrenze beträgt einheitlich für das gesamte Bundesgebiet 1.050,- € (= 40 % der monatlichen Bezugsgröße). Die Einkommensgrenze erhöht sich für Familien

• für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen um 393,75 € (= 15 % der monatlichen Bezugsgröße).
• für jeden weiteren um je 262,50 € (= 10 % der monatlichen Bezugsgröße).

 

4.3.2. Einnahmen zum Lebensunterhalt

Einnahmen zum Lebensunterhalt sind z.B.

• Altersrenten
• Arbeitsentgelt
• Krankengeld
• Arbeitslosengeld
• Arbeitseinkommen (bei selbstständiger Tätigkeit)
• Einnahmen aus Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung
• Allgemeine Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Sozialhilfegesetz (SGB XII)
• Witwen/Witwer-Rente und andere Renten wegen Todes (Rente)
• Einnahmen von Angehörigen im gemeinsamen Haushalt (Ehepartner, familienversicherte Kinder und der/die eingetragene gleichgeschlechtliche Lebenspartner). Nicht hierzu zählen Partner einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft.
• Elterngeld, aber nur der Betrag, der über dem Sockelbetrag von 300,- € liegt (bei doppeltem Bezugszeitraum über 150,- €).

 

4.3.3. Keine Einnahmen zum Lebensunterhalt

Nicht zu den Einnahmen zählen zweckgebundene Zuwendungen, die einen beschädigungs- oder behinderungsbedingten Mehrbedarf abdecken sollen, z.B.

• Pflegegeld (Pflegegeld Pflegeversicherung, Pflegegeld Sozialhilfe, Pflegegeld Unfallversicherung)
• Blindenzulage
• Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG)
• Taschengeld nach dem Sozialhilfegesetz für Heimbewohner
• Beschädigten-Grundrente nach dem BVG
• Rente oder Beihilfe nach dem Bundesentschädigungsgesetz bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem BVG
• Kindergeld
• Elterngeld in Höhe des Sockelbetrags von 300,- € bzw. 150,- € (bei doppeltem Bezugszeitraum), Landeserziehungsgeld
• Leistungen aus Bundes- und Landesstiftungen "Mutter und Kind - Schutz des ungeborenen Lebens" (Mittel der Bundesstiftung "Mutter und Kind")
• Verletztenrente aus der gesetzlichen Unfallversicherung, so weit diese der Grundrente nach dem BVG entspricht oder geringer ist (§ 31 BVG)

 

4.4. Härtefallregelungen

(§ 55 Abs. 3 SGB V)

Weitere Härtefallregelungen sieht die jeweilige Satzung der Krankenkasse vor, wobei eine Erstattung maximal in Höhe der tatsächlich entstandenen zahnärztlichen und -technischen Kosten erfolgt .

 

5. Sozialhilfe

In Einzelfällen tritt die Krankenhilfe des Sozialhilfeträgers für die Kosten des Zahnersatzes ein und orientiert sich dabei an den Leistungen der Krankenkasse.

 

6. Unfallversicherung

Die Berufsgenossenschaften übernehmen die Kosten für Zahnersatz aufgrund eines Arbeitsunfalls, Wegeunfalls oder einer Berufskrankheit voll.

 

7. Wer hilft weiter?

Der jeweils zuständige Träger: Krankenkassen, Sozialamt oder die Berufsgenossenschaften.

 

8. Verwandte Links

Zahnbehandlung

Krankenkasse

 

Gesetzesquelle(n) 

(§ 55 SGB V - § 27 SGB VII)

 

Letzte Aktualisierung am 02.01.2012   Redakteur/in: Sabine Bayer