Springe direkt zu: Inhalt, Suche.

betaCare

Zuzahlungsbefreiung für chronisch Kranke

 

1. Das Wichtigste in Kürzezum Inhaltsverzeichnis

Chronisch Kranke müssen im Gesundheitssystem meist weniger zuzahlen als andere Patienten. Als Zuzahlungen gelten z.B. die Rezeptgebühr oder die 10,- € pro Tag in Kliniken, Details unter Zuzahlungen Krankenversicherung.

Als chronisch krank gilt, wer wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung ist. Wenn die Zuzahlungen eines chronisch Kranken höher liegen als 1 % seiner jährlichen Bruttoeinnahmen, kann er sich für den Rest des Jahres von der Zuzahlung befreien lassen. Die 1-%-Grenze gilt allerdings für Patienten, die ab 1.4.1972 geboren sind, nur, wenn sie sich therapiegerecht verhalten und die Vorsorgeuntersuchungen wahrgenommen haben.

 

2. Voraussetzungenzum Inhaltsverzeichnis

 

2.1. Schwerwiegend chronisch krank

"Schwerwiegend chronisch krank" ist, wer:

  • wenigstens 1 Jahr lang wegen derselben Krankheit mindestens einmal pro Quartal in ärztlicher Behandlung ist (Dauerbehandlung)
    und mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt:
  • pflegebedürftig mit Pflegestufe II oder III
  • Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit bzw. ein Grad der Schädigungsfolgen (GdS) von mindestens 60 %. GdB oder GdS muss durch die schwerwiegende Krankheit begründet sein.
  • Eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Hilfs- und Heilmitteln) ist erforderlich, ohne die aufgrund der chronischen Krankheit nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.

 

2.2. Vorsorge und therapiegerechtes Verhalten

Die reduzierte Belastungsgrenze bei Zuzahlungen für chronisch Kranke gilt seit 1.1.2008 nur dann, wenn sich der Patient an regelmäßiger Gesundheitsvorsorge beteiligt hat oder sich therapiegerecht verhält. Die Krankenkassen sind verpflichtet, ihre Versicherten jährlich auf die entsprechenden Vorsorgeuntersuchungen hinzuweisen.

 

Hierbei gelten bestimmte Altersgrenzen:

  • Wer nach dem 1.4.1972 geboren ist und das 35. Lebensjahr vollendet hat, muss jedes 2. Jahr am allgemeinen Gesundheitscheck zur Früherkennung von Krankheiten, insbesondere von Diabetes, Herz-, Kreislauf- und Nierenerkrankungen teilnehmen. Wer das nicht tut und chronisch erkrankt, für den liegt die Belastungsgrenze bei 2 % vom Bruttoeinkommen.
  • Frauen, die nach dem 1.4.1987 geboren sind und das 20. Lebensjahr vollendet haben, sowie Männer, die nach dem 1.4.1962 geboren sind und das 45. Lebensjahr vollendet haben, und die an einer Krebsart erkranken, wofür Früherkennungsuntersuchungen angeboten werden, können die 1-%-Belastungsgrenze nur dann in Anspruch nehmen, wenn sie sich über die Chancen und Risiken der entsprechenden Untersuchungen von einem hierfür zuständigen Arzt haben beraten lassen.
  • Gesundheitsuntersuchungen und Beratung müssen mittels einer ärztlichen Bescheinigung über therapiegerechtes Verhalten dokumentiert werden (sogenannter Präventionspass). Ausgenommen von der Feststellung therapiegerechten Verhaltens sind Schwerbehinderte mit einem Grad der Behinderung über 60 und Pflegebedürftige der Pflegestufen II oder III.
  • Ausgenommen von der Pflicht zur Beratung bzw. zu Gesundheitsuntersuchungen sind Versicherte
    • mit schweren psychischen Erkrankungen
    • mit schweren geistigen Behinderungen
    • die bereits an der zu untersuchenden Erkrankung leiden

 

3. Berechnung der Belastungsgrenzezum Inhaltsverzeichnis

Detaillierte Angaben darüber, was zum "Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt" zählt und was die Anrechnung dieses Einkommens reduziert, finden Sie unter Zuzahlungsbefreiung Krankenversicherung.

 

Die Zuzahlungen werden als "Familienzuzahlungen" betrachtet, d.h. es werden die Zuzahlungen des Versicherten mit den Zuzahlungen seiner Angehörigen, die mit ihm im gemeinsamen Haushalt leben, zusammengerechnet. Dasselbe gilt auch bei eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaften.

Ausnahme: Ist ein Ehepartner beihilfeberechtigt und/oder privat krankenversichert, werden die Zuzahlungen, die auch dieser eventuell leisten muss, nicht als Familienzuzahlung berechnet, das bedeutet, die gesetzliche Krankenkasse erkennt diese nicht als Zuzahlungen in ihrem Sinne an. Beim Familieneinkommen werden allerdings beide Einkommen herangezogen und somit als Grundlage für die Zuzahlungsbefreiung genommen.

 

3.1. Berechnungsbeispiel

Ehepaar mit 2 Kindern:

  • Jährliche Bruttoeinnahmen aller Haushaltsangehörigen: 30.000,- €
  • minus Freibetrag für Ehegatte (= erster Haushaltsangehöriger): 4.977,- €
  • minus Freibetrag für 2 Kinder: 14.016,- € (2 x 7.008,- €)
  • ergibt Zwischensumme: 11.007,- €
  • davon 1 % = Belastungsgrenze: 110,07 €

Wenn im konkreten Beispiel die Zuzahlungen die Belastungsgrenze von 110,07 € im Jahr übersteigen, wird das Ehepaar von darüber hinausgehenden Zuzahlungen befreit.

 

4. Zuzahlungsbefreiung, Rückerstattungzum Inhaltsverzeichnis

Überschreiten die Zuzahlungen 1 % der Bruttoeinnahmen im Kalenderjahr, sollte der Versicherte sich mit seiner Krankenkasse in Verbindung setzen. Er erhält dann für sich sowie seinen Ehegatten und die familienversicherten Kinder, die mit ihm in einem gemeinsamen Haushalt leben, für den Rest des Kalenderjahres eine Zuzahlungsbefreiung und es werden zu viel gezahlte Zuzahlungen von der Krankenkasse zurückerstattet.

Ist das Ehepaar bei verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen, dann errechnet eine Krankenkasse, ab wann die Voraussetzungen für die Zuzahlungsbefreiung erreicht sind und stellt eine Zuzahlungsbefreiung aus. Dies wird der anderen Krankenkasse mitgeteilt, so dass die Versicherten für den Rest des Jahres keine Zuzahlungen mehr leisten müssen.

 

5. Richtliniezum Inhaltsverzeichnis

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat zur Umsetzung der Regelungen für schwerwiegend chronisch Kranke eine sogenannte Chroniker-Richtlinie erstellt. Diese Richtlinien können Sie unter externer Linkwww.g-ba.de > Informations-Archiv > Richtlinien downloaden.

 

6. Wer hilft weiterzum Inhaltsverzeichnis

Krankenkassen

 

7. Verwandte Linkszum Inhaltsverzeichnis

Zuzahlungsbefreiung Krankenversicherung

Zuzahlungen Krankenversicherung

 

Gesetzesquelle(n) 

(§ 62 SGB V)

 

Letzte Aktualisierung am 01.01.2014   Redakteur/in: Sabine Bayer

Bewerten Sie die obigen Informationen (Schulnoten-System) 

1 (sehr gut) 6 (mangelhaft)