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Vollstationäre Pflege

 

1. Das Wichtigste in Kürzezum Inhaltsverzeichnis

Vollstationäre Pflege ist die Pflege in einem Pflegeheim. Je nach Pflegestufe zahlt die Pflegekasse hierfür 1.023,- bis 1.918,- €, das deckt aber nur die Kosten der Pflege. Für Unterkunft und Verpflegung muss der Pflegebedürftige selbst aufkommen.

Für die vollstationäre Pflege in Behinderteneinrichtungen gelten spezielle Regelungen.

 

2. Voraussetzungzum Inhaltsverzeichnis

Vollstationäre Pflege im Rahmen der Pflegeversicherung findet immer dann statt, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich sind oder wegen der "Besonderheit des Einzelfalls" nicht in Betracht kommen und folglich eine sogenannte Heimbedürftigkeit besteht. Festgelegt wird dies von den Pflegekassen in Zusammenarbeit mit dem MDK.

Besonderheiten im Einzelfall sind z.B.:

  • Fehlen einer Pflegeperson,
  • Überforderung der Pflegeperson,
  • Verwahrlosung des Pflegebedürftigen, 
  • Eigen- oder Fremdgefährdungstendenz des Pflegebedürftigen oder
  • fehlende Pflegebereitschaft möglicher Pflegepersonen.

 

Prinzipiell müssen die Vorversicherungszeit erfüllt, die Pflegebedürftigkeit festgestellt, eine Heimbedürftigkeitsbescheinigung vorliegen und die Vollstationäre Pflege bei der Pflegekasse beantragt werden.

 

Vollstationäre Pflege wird in vollstationären Pflegeeinrichtungen, sogenannten Pflegeheimen, erbracht. Hierunter fallen nicht:

  • Krankenhäuser
  • Einrichtungen, deren vorrangiger Zweck
    die medizinische Vorsorge oder Rehabilitation,
    die berufliche oder soziale Eingliederung,
    die schulische Ausbildung oder
    die Erziehung Kranker oder Behinderter
    ist.

 

3. Verhältnis zu anderen Leistungen der Pflegeversicherungzum Inhaltsverzeichnis

Leistungen der häuslichen Pflege (Pflegesachleistung, Pflegegeld Pflegeversicherung, Pflegehilfsmittel) und der vollstationären Pflege schließen sich gegenseitig aus.

 

3.1. Ausnahme

Sofern Pflegebedürftige in Pflegeheimen und daneben z.B. an Wochenenden im häuslichen Bereich gepflegt werden, besteht auch Anspruch auf die Leistungen der häuslichen Pflege.

 

4. Umfang und Höhezum Inhaltsverzeichnis

4.1. Leistungsumfang der Pflegekasse

Die Pflegekasse übernimmt pauschal

  • die pflegebedingten Aufwendungen,
  • die Aufwendungen der sozialen Betreuung und
  • die Leistungen der medizinischen Behandlungspflege.

 

Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung (die sogenannten "Hotelkosten") trägt der Pflegebedürftige selbst (§ 87 SGB XI).

 

Lebt der Pflegebedürftige in einer Pflegeeinrichtung, die keinen Vertrag mit seiner Pflegekasse hat, werden ihm nur 80 % des jeweiligen Höchstbetrags von seiner Pflegekasse erstattet. Das Sozialamt darf die Differenz nicht bezahlen. Die Einrichtung ist verpflichtet, auf diese Tatsachen hinzuweisen.

 

4.2. Höhe der Leistung der Pflegekasse

  • Pflegestufe 1: 1.023,- € monatlich
  • Pflegestufe 2: 1.279,- € monatlich
  • Pflegestufe 3: 1.550,- € monatlich
  • Härtefälle der Pflegestufe 3: 1.918,- € monatlich

Näheres zu den Pflegestufen siehe dort.

 

4.3. Besonderheit

Wählt der Pflegebedürftige die vollstationäre Pflege, obwohl dies nach den Feststellungen der Pflegekasse nicht erforderlich ist, erhält der Pflegebedürftige zu den pflegebedingten Aufwendungen einen Zuschuss in Höhe der Pflegesachleistung, also

  • Pflegestufe 1: 450,- € monatlich
  • Pflegestufe 2: 1.100,- € monatlich
  • Pflegestufe 3: 1.550,- € monatlich

Näheres zu den Pflegestufen siehe dort.

 

4.4. Eigenanteil im Pflegeheim

Der Pflegebedürftige muss für die sogenannten "Hotelkosten" selbst aufkommen. Dies umfasst in der Regel Kosten für Unterkunft und Verpflegung und Investitionskosten. Diese Kosten variieren von Heim zu Heim und auch innerhalb eines Heims je nach Zimmerausstattung stark. Als Richtgröße muss man mit 1.000,- - 2.500,- € Zuzahlung bei einem einfachen Pflegeheimplatz rechnen.

 

Die detaillierte Berechnung des Eigenanteils kann nur individuell erfolgen. Die Pflegeheime geben ihre Kosten in der Regel in Tagessätzen an. Davon abgezogen wird die Leistung der Pflegekasse entsprechend der Pflegestufe (siehe oben). Da Monate verschieden lang sind, die Pflegekasse aber immer gleich leistet, variiert der monatliche Eigenanteil. Die Zahlungspflicht beginnt mit dem Aufnahmetag und endet an dem Tag, an dem der Heimbewohner aus dem Heim auszieht oder stirbt.

 

Wenn der Pflegebedürftige den Eigenanteil aus seinem Einkommen (in der Regel die Rente) und seinem Vermögen nicht leisten kann, werden seine Eltern, Ehepartner sowie Kinder und indirekt deren Ehepartner herangezogen. Näheres zur Unterhaltspflicht. Können die Unterhaltspflichtigen nicht leisten, leistet das Sozialamt.

 

4.5. Pflegewohngeld

In 3 bundesländern können pflegebedürftige Pflegeheimbewohner mit geringem Einkommen Pflegewohngeld beantragen. Er unterstützt die Zahlung des Investitionskostenzuschusses:

  • Mecklenburg-Vorpommern (§ 9 Landespflegegesetz) 50 % Zuschuss zu den Investitionskosten, maximal 200,- €, kann seit 1.1.2013 nicht mehr neu beantragt werden.
  • Nordrhein-Westfalen (§ 12 Gesetz zur Umsetzung des Pflege-Versicherungsgesetzes)
  • Schleswig-Holstein (§ 6 Ausführungsgesetz zum Pflege-Versicherungsgesetz) Das Pflegewohngeld als Zuschuss zu den Investitionskosten erhält das Pflegeheim direkt von der Pflegekasse und reduziert dann die Kosten, die an den Pflegebedürftigen berechnet werden.

 

5. Pflege in einer Behinderteneinrichtung zum Inhaltsverzeichnis

(§ 43 a SGB XI)

 

5.1. Definition

Zweck der vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe ist:

  • die berufliche oder soziale Eingliederung Behinderter
  • die schulische Ausbildung Behinderter
  • die Erziehung Behinderter

 

Zu den vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe zählen:

  • Wohnheime für Behinderte
  • Förderschulen mit angeschlossenem Internat
  • Einrichtungen, die Behinderte mit unterschiedlichem Betreuungs- und Pflegeaufwand vollstationär fördern.

Für Behinderte in teilstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe (z.B. Werkstätten für Behinderte) werden keine Leistungen der Pflegeversicherung erbracht und es wird kein Zuschuss von der Pflegeversicherung gezahlt.

 

5.2. Umfang

Die Pflegekasse übernimmt einen Zuschuss, wenn mindestens Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 1 besteht.

 

5.3. Höhe

Die Pflegekasse zahlt pauschal 10 % des Heimentgelts der vollstationären Pflegeeinrichtung, maximal jedoch 256,- € monatlich.

 

5.4. Verhältnis zu anderen Leistungen der Pflegeversicherung

Andere Leistungen der Pflegeversicherung können während des Aufenthalts in einer vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe in der Regel nicht gewährt werden.

 

5.4.1. Ausnahme

Wenn häusliche Pflegeleistungen und vollstationäre Pflegeleistungen in Einrichtungen der Behindertenhilfe kombiniert sind, dann zahlt die Pflegekasse den pauschalen Betrag der vollstationären Pflegeleistung (10 % des Heimentgelts bzw. maximal 256,- €) und das Pflegegeld Pflegeversicherung für die tatsächlichen Pflegetage im häuslichen Bereich der Familie.

Dabei zählen Teiltage (z.B. häusliche Pflege ab Freitagabend) als volle Tage. Die Höhe des Pflegegelds richtet sich nach der jeweiligen Pflegestufe. Bei der Ermittlung der zu Hause verbrachten Pflegetage ist der Kalendermonat immer mit 30 Tagen anzusetzen.

Das sich ergebende anteilige Pflegegeld darf zusammen mit der Leistung bei vollstationärer Pflege den für die jeweilige Pflegestufe festgelegten maximalen Sachleistungsbetrag bei häuslicher Pflege (Pflegestufe 1: 450,- € monatlich, Stufe 2: 1.100,- €, Stufe 3: 1.550,- €) nicht übersteigen.

 

5.4.2. Berechungsbeispiel

Berechnung für die häusliche Pflege von 12 Tagen bei Pflegestufe 1

Pflegegeld 235,- € : 30 x 12 Tage = 94,- €

Leistung vollstationär/Behinderteneinrichtung = 256,- € (maximal)

Ergibt zusammen 350,- €

Da dieser Gesamtbetrag von 350,- € unter dem Sachleistungs-Höchstbetrag von 450,- € liegt, kann das Pflegegeld in Höhe von 94,- € ausgezahlt werden.

 

6. Praxistippszum Inhaltsverzeichnis

 

7. Wer hilft weiter?zum Inhaltsverzeichnis

Pflegekassen und Pflegeberatungsstellen/Pflegestützpunkte.

 

8. Verwandte Linkszum Inhaltsverzeichnis

Häusliche Pflege

Pflegekassen

Pflegeversicherung

Unterhaltspflicht

Vollzeitpflege (Erziehungshilfe des Jugendamts)

 

Gesetzesquelle(n) 

(§ 43 SGB XI)

 

Letzte Aktualisierung am 10.11.2014   Redakteur/in: Ines Grocki

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