Arznei- und Verbandmittel > Zuzahlung & Befreiung

1. Das Wichtigste in Kürze

Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, müssen für viele Arzneimittel Zuzahlungen in Höhe von 10 % des Abgabepreises des verordneten Arznei- oder Verbandmittels bezahlen, mindestens 5 € und höchstens 10 €, umgangssprachlich auch als "Rezeptgebühr" bezeichnet.

Es gibt aber auch Zuzahlungsbefreiungen unter verschiedenen Voraussetzungen und Bedingungen: für bestimmte Arzneimittel, für bestimmte Patienten und nach Ermessen der jeweiligen Krankenkasse.

2. Zuzahlungstabelle

Die Grundregel ist, dass ein Patient für ein Arznei- oder Verbandmittel zuzahlt. Ist ein Arzneimittel zuzahlungspflichtig, richtet sich die Zuzahlung nach folgender Tabelle:

Preis/Festbetrag des Medikaments	Zuzahlung des Patienten
bis 5 €	Preis = Zuzahlung
5 € bis 50 €	5 €
50 € bis 100 €	10 % des Preises
ab 100 €	10 €

Gibt es für das Arzneimittel einen Festbetrag (s.u.), dann richtet sich die Zuzahlung nach diesem.

Die Zuzahlung darf nie höher als der Verkaufspreis des Medikaments oder Verbandmittels sein.

3. Grundsätzlich zuzahlungsfrei

Keine Zuzahlung gilt grundsätzlich

bei Harn- und Blutteststreifen.
für Schwangere, wenn das Arznei- und Verbandmittel im Zusammenhang mit Beschwerden in der Schwangerschaft und bei der Entbindung steht.
für Kinder bis zum 18. Lebensjahr. (Achtung bei Preisen über Festbetrag, siehe unten.)
wenn die Unfallversicherung leistet.
Praxistipps
- Mit dem Vermerk "FREI, da über Unfallversicherung" auf dem Rezept vermeidet der Arzt Nachfragen und Unklarheiten.
- Sind aber Festbeträge (siehe unten) im Sinne der Krankenversicherung festgesetzt, trägt die Unfallversicherung die Kosten der Arznei- und Verbandmittel nur bis zu dieser Höhe. Auf eventuelle Mehrkosten über die Festbeträge hinaus muss der Arzt den Patienten hinweisen.
Zuzahlungsbefreiung bei sozialen Entschädigungsleistungen
Patienten, bei denen Schädigungsfolgen nach sozialem Entschädigungsrecht behandelt werden, sind für diese Behandlungen von Arzneimittelzuzahlungen (und allen anderen Zuzahlungen) befreit.

4. Geringere Zuzahlung aufgrund von Rabattverträgen

Bestimmte Arzneimittel können für bestimmte Patienten zuzahlungsfrei sein. Das wichtigste Kriterium ist hier die Krankenkasse, bei der der Patient versichert ist, und ob seine Krankenkasse mit bestimmten Arzneimittelherstellern zu bestimmten Medikamenten einen sog. Rabattvertrag geschlossen hat (§ 130 a Abs. 8, § 31 Abs. 3 Satz 5 SGB V). Es liegt im Ermessen der Krankenkasse, ob sie die Zuzahlung dann ganz oder zur Hälfte erlässt.

5. Zuzahlungsfreie Arzneimittel laut AVWG

Bestimmte Arzneimittel sind von der Zuzahlung auf der Basis des Arzneimittelwirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG) befreit. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) kann aufgrund dessen Arzneimittelwirkstoffe festlegen, die für eine Zuzahlungsbefreiung in Frage kommen, falls deren Apothekeneinkaufspreis einschließlich Mehrwertsteuer mindestens um 30 % unter Festbetrag liegt. (§ 31 Abs. 3 Satz 4 SGB V)

Eine Zuzahlungsbefreiung kann es nur geben, wenn es bereits einen Festbetrag gibt und trotz der Zuzahlungsbefreiung Einsparungen für die Krankenkassen zu erwarten sind. Der Spitzenverband entscheidet, welche Arzneimittelwirkstoffe zuzahlungsbefreit werden können und wie weit der Preis dafür unter dem Festbetrag zu liegen hat.

Letztendlich entscheiden die Arzneimittelhersteller dann durch ihre Preisgestaltung, ob ein Arzneimittel in der Apotheke tatsächlich zuzahlungsfrei ist.

Jeweils zum 1. und 15. eines Monats können Arzneimittelhersteller neue Preise melden. Die Liste der befreiten Arzneimittel wird deshalb alle 14 Tage aktualisiert und im Internet auf den Seiten des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen unter www.gkv-spitzenverband.de > Krankenversicherung > Arzneimittel veröffentlicht. Es gibt die Liste in 2 Sortierungen: einmal sortiert nach Arzneimittelnamen, einmal nach Wirkstoffnamen.

5.1. Praxistipp für Patienten

Will ein Patient wissen, ob es für die Medikamente, die er einnehmen muss, zuzahlungsbefreite Alternativen gibt, dann kann er dies auf der oben genannten GKV-Seite (sortiert nach Wirkstoffen) recherchieren.

Folgendes Vorgehen ist dabei empfehlenswert:

Wirkstoff des eigenen Medikaments ermitteln: steht auf der Packung unter dem Medikamentennamen oder auf dem Beipackzettel.
Überprüfen, ob der Wirkstoff in der Wirkstoff-Liste steht.
Wenn nein, ist keine Zuzahlungsbefreiung möglich.
Letzte Möglichkeit ist dann, den Arzt darauf anzusprechen, ob möglicherweise der Umstieg auf einen ähnlichen Wirkstoff dieselbe Therapiewirkung erbringt und die Zuzahlung sich reduziert oder gänzlich entfällt. Allerdings gibt es viele Medikamentengruppen, bei denen es keine Befreiung von der Zuzahlung gibt.
Wenn ja, den Arzt ansprechen, ob es auch tatsächlich ein zuzahlungsfreies Medikament gibt und ob ein Umstieg auf eine zuzahlungsfreie Alternative aus medizinischen Gründen möglich ist.
Alternative ist, den Arzt um die Verordnung des Wirkstoffs zu bitten (also nicht eines bestimmten Medikaments einer bestimmten Firma) und den Apotheker um Prüfung zu bitten, ob es von dem Wirkstoff ein zuzahlungsfreies Produkt gibt.
Anmerkung: Tatsächlich ist dieses Thema im Detail noch um vieles komplexer, da auch die Darreichungsformen (z.B. Tropfen, Tablette, Salbe) und die Wirkstärke (wie viel mg des Wirkstoffs sind z.B. in einer Tablette enthalten) eine Rolle spielen. Es ist deshalb auf jeden Fall der Rat des behandelnden Arztes einzuholen.

6. Zuzahlungsbefreiung wegen Überschreitung der Belastungsgrenze

Patienten werden auf Antrag auch von der Zuzahlung befreit, wenn sie ihre Belastungsgrenze überschreiten. Details zu den Belastungsgrenzen unter Zuzahlungsbefreiung Krankenversicherung.

7. Festbetrag

Der Festbetrag ist der erstattungsfähige Höchstbetrag bei einem Arzneimittel. Liegt der Preis eines verordneten Arzneimittels darüber, muss der Versicherte selbst den Differenzbetrag (Mehrkosten) zahlen. Die Zuzahlung (s.o.) richtet sich nach dem (niedrigeren) Festbetrag. In der Summe zahlt der Patient also Mehrkosten plus Zuzahlung.

Es gehört zu den Rechten des Patienten, vom Arzt ausführlich über die möglichen Mehrkosten eines Arzneimittels informiert zu werden.

Den Differenzbetrag müssen auch Versicherte zahlen, die von der Zuzahlung befreit sind, z.B. Kinder unter 18 Jahren. Auch Empfänger von Sozialleistungen müssen diese Mehrkosten selbst bezahlen, hier ist eine genaue Information beim verschreibenden Arzt oder beim Apotheker besonders wichtig, um Verschuldung vorzubeugen.

8. Praxistipp

Für Patienten lohnt es sich, aktiv nach billigeren Alternativen zu fragen, weil bestimmte Arzneimittel ganz zuzahlungsfrei sein können.

9. Wer hilft weiter?

Das Thema Zuzahlungen hat sich in den letzten Jahren zunehmend verkompliziert und verändert sich laufend. Zuverlässige aktuelle Informationen bekommen Patienten

bei ihrer Apotheke. Apotheken sind mit Datenbanken verknüpft, in denen sie die aktuelle Zuzahlung für ein bestimmtes Medikament für den Patienten einer bestimmten Krankenkasse herausfinden. Zum Teil können Apotheker auch zuzahlungsfreie Alternativen vorschlagen.
bei ihrem Arzt, speziell wenn es um die Umstellung auf ein anderes Arzneimittel mit demselben Wirkstoff geht.
bei ihrer Krankenkasse, speziell wenn es um Befreiungen infolge von Rabattverträgen geht.