Eine Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung ist ab Erreichen der Belastungsgrenze möglich. Diese liegt bei 2 % des Bruttoeinkommens bzw. 1 % bei Menschen mit chronischen Krankheiten. Bei Bezug von Sozialleistungen, z.B. Bürgergeld, gelten für die Zuzahlungsbefreiung besondere Belastungsgrenzen. Ist diese Grenze erreicht, können sich Versicherte auf Antrag von weiteren Zuzahlungen für den Rest des Jahres befreien lassen bzw. erhalten den zu viel geleisteten Betrag zurück.
Zu zahlreichen Leistungen der Krankenversicherung müssen Versicherte Zuzahlungen leisten. Aber es gibt eine sog. Belastungsgrenze, damit insbesondere Menschen mit chronischen Krankheiten, Menschen mit Behinderungen, Versicherte mit einem geringen Einkommen und Menschen, die von Sozialleistungen wie z.B. der Sozialhilfe oder dem Bürgergeld leben, durch die Zuzahlungen zu medizinischen Leistungen nicht unzumutbar belastet werden.
Diese Belastungsgrenze liegt bei 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, d.h. wer darüber hinaus Geld für Zuzahlungen ausgeben muss(te), kann sich für den Rest des Jahres von den Zuzahlungen befreien lassen bzw. bekommt den Mehrbetrag von der Krankenkasse zurückerstattet.
Für Menschen mit chronischen Krankheiten liegt die Belastungsgrenze bei 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen. Näheres unter Zuzahlungsbefreiung für chronisch Kranke.
Die "Einnahmen zum Lebensunterhalt" sind als Familienbruttoeinkommen zu verstehen. Sie errechnen sich aus den Bruttoeinnahmen der versicherten Person und den Bruttoeinnahmen ihrer Angehörigen, die mit ihr in einem gemeinsamen Haushalt leben.
Was zu den "Einnahmen zum Lebensunterhalt" zählt und was nicht, haben die Spitzenverbände der Krankenkassen in einem gemeinsamen Rundschreiben festgelegt. Dieses Rundschreiben kann beim Verband der Ersatzkassen unter www.vdek.com > Themen > Leistungen > Zuzahlungen heruntergeladen werden.
Einnahmen zum Lebensunterhalt sind z.B.:
Nicht zu den Einnahmen zählen zweckgebundene Zuwendungen, z.B.:
Berücksichtigt werden folgende, im gemeinsamen Haushalt mit der versicherten Person lebende Angehörige:
Nicht zu den Angehörigen zählen Partner einer eheähnlichen Lebensgemeinschaft. Weitere Angehörige können nach Einzelfallprüfung von der Krankenkasse berücksichtigt werden, siehe Hinweis unter Freibetrag.
Von dem "Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt" werden ein oder mehrere Freibeträge für Angehörige aus dem gemeinsamen Haushalt, deren Einnahmen bei der Berechnung mitberücksichtigt werden (siehe oben), abgezogen:
Hinweis: Weitere Angehörige als die Ehegatten und eingetragen Lebenspartner oder Kinder, die ihren gesamten Lebensunterhalt in einem gemeinsamen Haushalt mit der Familie bestreiten, können nach Einzelfallprüfung durch die Krankenkasse bei der Berechnung einbezogen werden.
Bei Paaren, die sich getrennt haben, aber noch nicht geschieden sind, und bei geschiedenen Paaren wird der Kinderfreibetrag bei dem Elternteil berücksichtigt, bei dem das Kind wohnt. Bei welchem Elternteil das Kind familienversichert ist, spielt dabei keine Rolle.
Hinweis: Ein gemeinsamer Haushalt ist auch dann anzunehmen, wenn ein Ehegatte oder Lebenspartner dauerhaft in einem Pflegeheim oder einer vollstationären Einrichtung für Menschen mit Behinderungen lebt. Gleiches gilt, wenn beide Ehegatten oder Lebenspartner gemeinsam in einer oder getrennt voneinander in 2 der genannten Einrichtungen leben oder wenn ein Paar 2 Wohnungen hat.
Es ist aber kein gemeinsamer Haushalt, wenn 2 Menschen zwar (noch) nicht geschieden, aber schon kein Paar mehr sind, weil sie sich getrennt haben.
Ehepaar mit 2 Kindern:
Wenn im Beispiel die Zuzahlungen die Belastungsgrenze von 81,18 € im Jahr übersteigen, fallen keine weiteren Zuzahlungen mehr an.
Beim Bezug bestimmter Sozialleistungen gilt eine besondere Belastungsgrenze von 135,12 € pro Jahr, bei chronisch Kranken 67,56 € pro Jahr. Sie wird auf der Basis des sog. Regelsatzes der Regelbedarfsstufe 1 berechnet. Er beträgt 2024 und 2025 563 € monatlich, mal 12 Monate ergibt 6.756 €. Die besondere Belastungsgrenze beträgt dann 2 bzw. 1 % davon.
Beispiele für solche Sozialleistungen:
Die besondere Belastungsgrenze gilt auch für Versicherte, die neben der Sozialleistung noch weiteres Einkommen haben, z.B. für Berufstätige, die ihr niedriges Einkommen mit Bürgergeld aufstocken.
Diese besondere Belastungsgrenze gilt in der Regel für die Personen, die auch sonst bei der Berechnung der Belastungsgrenze zusammen berücksichtigt würden (siehe oben). Über Ausnahmen informiert die zuständige Krankenkasse.
Es kann allerdings vorkommen, dass das Geld bestimmter Haushaltsmitglieder zwar beim Bürgergeld oder bei einer der anderen Sozialleistungen zusammen berücksichtigt wird, aber nicht bei der Zuzahlungsbefreiung.
Wenn Sie ein geringes Einkommen haben, aber keine Sozialleistungen beziehen, die Ihre Belastungsgrenze reduzieren, ist Ihre Belastungsgrenze höher als die genannte besondere Belastungsgrenze, auch wenn Sie nicht mehr Geld verdienen als Familien im Sozialleistungsbezug zur Verfügung steht. Das kann daran liegen, dass Sie wegen Ihres geringen Einkommens einen Anspruch auf aufstockendes Bürgergeld oder aufstockende Sozialhilfe haben, von dem Sie nur nichts wissen. Bürgergeld steht auch vielen Berufstätigen zu. Menschen mit niedrigen Renten haben häufig Anspruch auf aufstockende Sozialhilfe in Form von Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung. Ein Antrag kann sich also ggf. für Sie lohnen.
Nicht alle Zuzahlungen werden bei der Berechnung der Zuzahlungsbefreiung berücksichtigt.
Befreiungsfähig sind z.B. Zuzahlungen zu Arznei- und Verbandmitteln, Heilmitteln und Hilfsmitteln, auch Zuzahlungen zur Krankenhausbehandlung oder Rehabilitation. Gesetzlich Versicherte müssen teilweise noch weitere Kosten für ihre Gesundheit selbst tragen, z.B. individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) oder finanzielle Eigenbeiträge zum Zahnersatz. Diese werden bei der Berechnung der Zuzahlungsbefreiung jedoch nicht berücksichtigt. Näheres siehe Zuzahlungen Krankenversicherung.
Die Zuzahlungen werden als "Familienzuzahlungen" betrachtet, d.h. es werden die Zuzahlungen des Versicherten mit den Zuzahlungen seiner Angehörigen (siehe oben), die mit ihm im gemeinsamen Haushalt leben, zusammengerechnet.
Ausnahme: Ist ein Ehepartner beihilfeberechtigt (z.B. Beamte) und/oder privat krankenversichert, werden die Zuzahlungen, die auch dieser eventuell leisten muss, nicht als Familienzuzahlung berechnet. Das bedeutet, die gesetzliche Krankenkasse erkennt diese nicht als Zuzahlungen in ihrem Sinne an. Beim Familieneinkommen werden allerdings beide Einkommen herangezogen und somit als Grundlage für die Zuzahlungsbefreiung genommen.
Zuzahlungen Krankenversicherung
Arznei- und Verbandmittel > Zuzahlung und Befreiung
Zuzahlungsbefreiung für chronisch Kranke
Leistungen der Krankenversicherung
Rechtsgrundlagen: § 62 SGB V