Zuzahlungsbefreiung Krankenversicherung

1. Das Wichtigste in Kürze

Wer im Laufe eines Kalenderjahres bestimmte Belastungsgrenzen erreicht, kann sich von vielen Zuzahlungen der Krankenkasse befreien lassen oder sich am Jahresende den über der Belastungsgrenze liegenden Betrag erstatten lassen. Die Belastungsgrenze liegt bei 2 % des Bruttoeinkommens, bei chronisch Kranken bei 1%.

2. Belastungsgrenze

Bei zahlreichen Leistungen der Krankenversicherung muss der Patient Zuzahlungen leisten. Damit Patienten, insbesondere chronisch Kranke, Menschen mit Behinderungen, Versicherte mit einem geringen Einkommen und Sozialhilfeempfänger durch die Zuzahlungen zu medizinischen Leistungen nicht unzumutbar belastet werden, gibt es eine sog. Belastungsgrenze.

Diese Belastungsgrenze liegt bei 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, d.h. wer darüber hinaus Geld für Zuzahlungen ausgeben muss(te), kann sich für den Rest des Jahres von den Zuzahlungen befreien lassen bzw. bekommt den Mehrbetrag von der Krankenkasse zurückerstattet.

Für chronisch Kranke liegt die Belastungsgrenze bei 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen. Details unter Zuzahlungsbefreiung für chronisch Kranke.

2.1. Berechnung der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt

Die "Einnahmen zum Lebensunterhalt" sind als Familienbruttoeinkommen zu verstehen. Sie errechnen sich aus den Bruttoeinnahmen des Versicherten und den Bruttoeinnahmen seiner Angehörigen, die mit ihm in einem gemeinsamen Haushalt leben.

2.1.1. Einnahmen zum Lebensunterhalt

Was zu den "Einnahmen zum Lebensunterhalt" zählt und was nicht, haben die Spitzenverbände der Krankenkassen in einem gemeinsamen Rundschreiben festgelegt. Dieses Rundschreiben kann beim Verband der Ersatzkassen unter www.vdek.com > Themen > Leistungen > Zuzahlungen heruntergeladen werden.

Einnahmen zum Lebensunterhalt sind z.B.:

  • Arbeitsentgelt bzw. Arbeitseinkommen bei selbstständiger Tätigkeit
  • Krankengeld
  • Arbeitslosengeld
  • Elterngeld, aber nur der Betrag, der beim Basiselterngeld über 300 € liegt, beim ElterngeldPlus über 150 €
  • Einnahmen aus Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung
  • Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Sozialhilfegesetz (SGB XII)
  • Altersrenten
  • Witwen-/Witwerrente und andere Renten wegen Todes (Rente)
  • Einnahmen von Angehörigen im gemeinsamen Haushalt (Ehepartner, familienversicherte Kinder, eingetragene gleichgeschlechtliche Lebenspartner). Nicht hierzu zählen Partner einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft.
  • Verletztenrente aus der gesetzlichen Unfallversicherung, sofern diese die Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz (§ 31 BVG) übersteigt.
  • Grundrente für Hinterbliebene nach dem BVG (§ 38 BVG)

 

Nicht zu den Einnahmen zählen zweckgebundene Zuwendungen, z.B.:

2.1.2. Angehörige

Als Angehörige des Versicherten gelten::

  • Ehepartner/Lebenspartner (auch wenn einer der beiden behilfeberechtigt oder privat krankenversichert ist)
  • Kinder bis zum Kalenderjahr, in dem sie das 18. Lebensjahr vollenden
  • Kinder ab dem Kalenderjahr, in dem sie das 19. Lebensjahr vollenden, wenn sie familienversichert sind
  • eingetragene gleichgeschlechtliche Lebenspartner (nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz)
  • sonstige Angehörige nach § 7 Abs. 2 KVLG (Krankenversicherung der Landwirte)

Nicht zu den Angehörigen zählen Partner einer eheähnlichen Lebenspartnerschaft.

2.2. Freibetrag

Von dem "Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt" werden ein oder mehrere Freibeträge abgezogen:

  • Für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten (z.B. Ehegatte): 5.733 € (= 15 % der jährlichen Bezugsgröße).
  • Für jeden weiteren im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartners: 3.822 € (= 10 % der jährlichen Bezugsgröße).
  • Für jedes Kind eines verheirateten Versicherten sowie für jedes Kind eines eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartners: 7.812 € als Kinderfreibetrag, wenn es sich um ein Kind beider Ehegatten handelt, ansonsten 3.906 € (§ 32 Abs. 6 EStG).
  • Für jedes Kind eines alleinerziehenden Versicherten: 7.812 €.

Hinweis: Ein gemeinsamer Haushalt ist auch dann anzunehmen, wenn ein Ehegatte oder Lebenspartner dauerhaft in einem Pflegeheim oder einer vollstationären Einrichtung für Menschen mit Behinderungen lebt. Gleiches gilt, wenn beide Ehegatten oder Lebenspartner gemeinsam in einer oder getrennt voneinander in zwei der genannten Einrichtungen leben.

2.3. Berechnungsbeispiel

Ehepaar mit 2 Kindern:

  • Jährliche Bruttoeinnahmen aller Haushaltsangehörigen: 30.000 €
  • minus Freibetrag für Ehegatte (= erster Haushaltsangehöriger): 5.733 €
  • minus Freibetrag für 2 Kinder: 15.624 € (2 x 7.812 €)
  • ergibt Zwischensumme: 8.643 €
  • davon 2 % = Belastungsgrenze: 172,86 €

Wenn im konkreten Beispiel die Zuzahlungen die Belastungsgrenze von 172,86 € im Jahr übersteigen, übernimmt die Krankenkasse die darüber hinausgehenden Zuzahlungen.

3. Besondere Belastungsgrenze bei Empfängern von Sozialleistungen

Bei Empfängern von Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe), von Arbeitslosengeld II (Hartz IV) und von Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung wird jeweils nur der Regelsatz der Regelbedarfsstufe 1 (432 € im Monat / 5.184 € im Jahr) als monatliches Bruttoeinkommen für die gesamte Bedarfsgemeinschaft gezählt. Der jährliche Zuzahlungsgesamtbetrag beträgt somit 103,68 €, bei chronisch Kranken 51,84 €.

4. Berücksichtigungsfähige Zuzahlungen

Nicht alle Zuzahlungen werden bei der Berechnung der Zuzahlungsbefreiung berücksichtigt. Befreiungsfähige Zuzahlungen sind z.B. Zuzahlungen zu Arznei- und Verbandmittel, Heilmittel, Hilfsmittel, aber auch Zuzahlungen zur Krankenhausbehandlung oder Rehabilitation. Nicht befreiungsfähige Zuzahlungen sind z.B. Zuzahlungen beim Zahnersatz. Näheres unter Zuzahlungen Krankenversicherung.

Auch die Zuzahlungen werden als "Familienzuzahlungen" betrachtet, d.h., es werden die Zuzahlungen des Versicherten mit den Zuzahlungen seiner Angehörigen, die mit ihm im gemeinsamen Haushalt leben, zusammengerechnet. Dasselbe gilt auch bei eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaften.

Ausnahme: Ist ein Ehepartner beihilfeberechtigt und/oder privat krankenversichert, werden die Zuzahlungen, die auch dieser eventuell leisten muss, nicht als Familienzuzahlung berechnet. Das bedeutet, die gesetzliche Krankenkasse erkennt diese nicht als Zuzahlungen in ihrem Sinne an. Beim Familieneinkommen werden allerdings beide Einkommen herangezogen und somit als Grundlage für die Zuzahlungsbefreiung genommen.

5. Praxistipps

  • Die Belastungsgrenze wird im Nachhinein wirksam, weshalb der Patient und seine Angehörigen im gleichen Haushalt immer alle Zuzahlungsbelege aufbewahren sollten, da nicht absehbar ist, welche Kosten im Laufe eines Kalenderjahres anfallen. Einige Krankenkassen bieten ein Quittungsheft an, in dem über das Jahr alle Quittungen von geleisteten Zuzahlungen gesammelt werden können.
  • Hat ein Versicherter im Laufe des Jahres die 2-%-Belastungsgrenze erreicht, sollte er sich mit seiner Krankenkasse in Verbindung setzen. Ist das Ehepaar bei verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen versichert, wird der Antrag auf Zuzahlungsbefreiung bei einer Krankenkasse gestellt. Diese errechnet, ab wann die Voraussetzungen für die Zuzahlungsbefreiung erreicht sind und stellt dann gegebenenfalls eine Bestätigung für die andere Krankenkasse aus.
  • Wenn bereits absehbar ist, dass die Belastungsgrenze überschritten wird, kann der Versicherte den jährlichen Zuzahlungsbetrag auch auf einmal an die Krankenkasse zahlen und dadurch direkt eine Zuzahlungsbefreiung erhalten. Das erspart das Sammeln der Zuzahlungsbelege. Sollten die Zuzahlungen in dem Jahr dann doch geringer ausfallen, kann der gezahlte Betrag jedoch nicht zurückerstattet werden.
  • Für Heimbewohner, die Sozialhilfe beziehen, gibt es eine Möglichkeit, auch in der Zeit bis sie die 1-%- bzw. 2-%-Grenze erreicht haben, keine Zuzahlungen mehr zu leisten: Dafür veranlassen sie, dass der örtlich zuständige Sozialhilfeträger den Zuzahlungsgesamtbetrag (103,68 € bzw. bei chronisch Kranken 51,84 €) an ihre Krankenkasse vorab überweist. Dieser als Darlehen gewährte Gesamtbetrag wird dann in monatlichen kleinen Ratenbeträgen mit dem Taschengeld des Heimbewohners verrechnet. Wer persönlich nicht in der Lage ist, diese Formalitäten zu erledigen, kann dafür eine Person des Vertrauens mit einer formlosen schriftlichen Vollmacht beauftragen.

6. Wer hilft weiter?

Krankenkassen

7. Verwandte Links

Zuzahlungen Krankenversicherung

Arznei- und Verbandmittel > Zuzahlung und Befreiung

Zuzahlungsbefreiung für chronisch Kranke

 

Gesetzesquelle: § 62 SGB V

Letzte Bearbeitung: 22.06.2020

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