Eine Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung ist ab Erreichen der Belastungsgrenze möglich. Diese liegt bei 2 % des Bruttoeinkommens bzw. 1 % bei chronisch Kranken. Bei Bezug von Sozialleistungen, z.B. Bürgergeld, gelten besondere Belastungsgrenzen. Ist diese Grenze erreicht, können sich Versicherte auf Antrag von weiteren Zuzahlungen für den Rest des Jahres befreien lassen bzw. erhalten den zu viel geleisteten Betrag zurück.
Zu zahlreichen Leistungen der Krankenversicherung müssen Versicherte Zuzahlungen leisten. Damit insbesondere chronisch Kranke, Menschen mit Behinderungen, Versicherte mit einem geringen Einkommen und Menschen die von Sozialleistungen wie z.B. der Sozialhilfe oder dem Bürgergeld leben durch die Zuzahlungen zu medizinischen Leistungen nicht unzumutbar belastet werden, gibt es eine sog. Belastungsgrenze.
Diese Belastungsgrenze liegt bei 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, d.h. wer darüber hinaus Geld für Zuzahlungen ausgeben muss(te), kann sich für den Rest des Jahres von den Zuzahlungen befreien lassen bzw. bekommt den Mehrbetrag von der Krankenkasse zurückerstattet.
Für chronisch Kranke liegt die Belastungsgrenze bei 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen. Näheres unter Zuzahlungsbefreiung für chronisch Kranke.
Die "Einnahmen zum Lebensunterhalt" sind als Familienbruttoeinkommen zu verstehen. Sie errechnen sich aus den Bruttoeinnahmen der versicherten Person und den Bruttoeinnahmen ihrer Angehörigen, die mit ihr in einem gemeinsamen Haushalt leben.
Was zu den "Einnahmen zum Lebensunterhalt" zählt und was nicht, haben die Spitzenverbände der Krankenkassen in einem gemeinsamen Rundschreiben festgelegt. Dieses Rundschreiben kann beim Verband der Ersatzkassen unter www.vdek.com > Themen > Leistungen > Zuzahlungen heruntergeladen werden.
Einnahmen zum Lebensunterhalt sind z.B.:
Nicht zu den Einnahmen zählen zweckgebundene Zuwendungen, z.B.:
Berücksichtigt werden folgende, im gemeinsamen Haushalt mit der versicherten Person lebende, Angehörige:
Nicht zu den Angehörigen zählen Partner einer eheähnlichen Lebensgemeinschaft. Weitere Angehörige können nach Einzelfallprüfung von der Krankenkasse berücksichtigt werden, siehe Hinweis unter Freibetrag.
Von dem "Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt" werden ein oder mehrere Freibeträge für Angehörige aus dem gemeinsamen Haushalt, deren Einnahmen bei der Berechnung mitberücksichtigt werden (siehe oben), abgezogen:
Hinweis: Weitere Angehörige als die Ehegatten und eingetragen Lebenspartner oder Kinder, die ihren gesamten Lebensunterhalt in einem gemeinsamen Haushalt mit der Familie bestreiten, können nach Einzelfallprüfung durch die Krankenkasse bei der Berechnung einbezogen werden.
Bei Paaren, die sich getrennt haben, aber noch nicht geschieden sind, und bei geschiedenen Paaren wird der Kinder-Freibetrag bei dem Elternteil berücksichtigt, bei dem das Kind wohnhaft ist. Bei welchem Elternteil das Kind familienversichert ist, spielt dabei keine Rolle.
Hinweis: Ein gemeinsamer Haushalt ist auch dann anzunehmen, wenn ein Ehegatte oder Lebenspartner dauerhaft in einem Pflegeheim oder einer vollstationären Einrichtung für Menschen mit Behinderungen lebt. Gleiches gilt, wenn beide Ehegatten oder Lebenspartner gemeinsam in einer oder getrennt voneinander in 2 der genannten Einrichtungen leben oder wenn ein Paar 2 Wohnungen hat.
Es ist aber kein gemeinsamer Haushalt, wenn 2 Menschen zwar (noch) nicht geschieden, aber schon kein Paar mehr sind, weil sie sich getrennt haben.
Ehepaar mit 2 Kindern:
Wenn im konkreten Beispiel die Zuzahlungen die Belastungsgrenze von 119,70 € im Jahr übersteigen, fallen keine weiteren Zuzahlungen mehr an.
Beim Bezug bestimmter Sozialleistungen gilt eine besondere Belastungsgrenze von 120,48 € pro Jahr, bei chronisch Kranken 60,24 € pro Jahr (= 2 % des sog. Regelsatzes der Regelbedarfsstufe 1 (2023: 502 €) für 12 Monate bzw. bei chronisch Kranken 1 % davon).
Beispiele für solche Sozialleistungen:
Die besondere Belastungsgrenze gilt auch für Versicherte, die neben der Sozialleistung noch weiteres Einkommen haben, z.B. bei Berufstätigen, die ihr niedriges Einkommen mit Bürgergeld aufstocken.
Diese besondere Belastungsgrenze gilt für die ganze sog. Bedarfsgemeinschaft. Dazu gehören in der Regel die Personen, die auch sonst bei der Berechnung der Belastungsgrenze zusammen berücksichtigt würden (siehe oben). Über Ausnahmen informiert die zuständige Krankenkasse.
Den Begriff "Bedarfsgemeinschaft" gibt es auch beim Bürgergeld (Näheres unter Bedarfsgemeinschaft), aber da ist er anders definiert, z.B. gehören dort auch unverheiratete Partner, die auch keine eingetragene Lebenspartnerschaft führen, ggf. zur Bedarfsgemeinschaft, bei der Zuzahlungsbefreiung aber nicht. Bei den anderen Sozialleistungen, für welche die besondere Belastungsgrenze gilt, gibt es aber den Begriff "Bedarfsgemeinschaft" nicht, sondern nur den Begriff der Haushaltsgemeinschaft. Auch dieser Begriff ist anders definiert als die "Bedarfsgemeinschaft" bei der Zuzahlungsbefreiung.
Es kann also vorkommen, dass das Geld bestimmter Haushaltsmitglieder zwar beim Bürgergeld oder bei einer der anderen Sozialleistungen zusammen berücksichtigt wird, aber nicht bei der Zuzahlungsbefreiung.
Wenn Sie ein geringes Einkommen haben, aber keine Sozialleistungen beziehen, die Ihre Belastungsgrenze reduziert, ist Ihre Belastungsgrenze höher als die genannte besondere Belastungsgrenze, auch wenn Sie nicht mehr Geld verdienen als Familien im Sozialleistungsbezug zur Verfügung steht. Das kann daran liegen, dass Sie wegen Ihres geringen Einkommens einen Anspruch auf aufstockendes Bürgergeld oder eine andere aufstockende Leistung wie z.B. Wohngeld haben, von dem Sie nur nichts wissen. Diese Leistungen stehen auch vielen Berufstätigen zu. Ein Antrag kann sich also ggf. für Sie lohnen.
Nicht alle Zuzahlungen werden bei der Berechnung der Zuzahlungsbefreiung berücksichtigt.
Befreiungsfähige Zuzahlungen sind z.B. Zuzahlungen zu Arznei- und Verbandmitteln, Heilmitteln und Hilfsmitteln, aber auch Zuzahlungen zur Krankenhausbehandlung oder Rehabilitation. Gesetzlich Versicherte müssen teilweise noch weitere Kosten für ihre Gesundheit selbst tragen, z.B. individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) oder finanzielle Eigenbeiträge zum Zahnersatz. Diese werden bei der Berechnung der Zuzahlungsbefreiung jedoch nicht berücksichtigt. Näheres siehe Zuzahlungen Krankenversicherung.
Die Zuzahlungen werden als "Familienzuzahlungen" betrachtet, d.h. es werden die Zuzahlungen des Versicherten mit den Zuzahlungen seiner Angehörigen (siehe oben), die mit ihm im gemeinsamen Haushalt leben, zusammengerechnet.
Ausnahme: Ist ein Ehepartner beihilfeberechtigt (das sind z.B. Beamte) und/oder privat krankenversichert, werden die Zuzahlungen, die auch dieser eventuell leisten muss, nicht als Familienzuzahlung berechnet. Das bedeutet, die gesetzliche Krankenkasse erkennt diese nicht als Zuzahlungen in ihrem Sinne an. Beim Familieneinkommen werden allerdings beide Einkommen herangezogen und somit als Grundlage für die Zuzahlungsbefreiung genommen.
Zuzahlungen Krankenversicherung
Arznei- und Verbandmittel > Zuzahlung und Befreiung
Zuzahlungsbefreiung für chronisch Kranke
Leistungen der Krankenversicherung
Rechtsgrundlagen: § 62 SGB V