Zahnersatz

Das Wichtigste in Kürze

Zahnersatz wird von den Krankenkassen bezuschusst, die Unfallversicherungsträger übernehmen Zahnersatz infolge von Arbeitsunfällen oder Berufskrankheiten voll. Der Zuschuss beträgt in der Regel 60 % der Kosten der Regelversorgung und kann mit Bonus auf 70 % oder 75 % steigen. Bei geringem Einkommen kann die Krankenkasse die Regelversorgung ggf. ganz übernehmen (sog. Härtefallregelung). Mehrkosten für aufwändigere Versorgungen müssen Versicherte meist selbst bezahlen.

Hinweis: Ab 1.1.2027 werden die Festzuschüsse von bisher 60 % auf 50 % der Kosten der Regelversorgung gesenkt. Auch die Bonuszuschüsse bei regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen werden von 70 % auf 60 % (nach 5 Jahren) und von 75 % auf 65 % (nach 10 Jahren) reduziert. Für Härtefälle bleibt die Kostenübernahme der Regelversorgung erhalten. Wer eine größere Zahnbehandlung plant, kann prüfen, ob der Heil- und Kostenplan noch bis zum 31.12.2026 von der Krankenkasse genehmigt werden kann. Dann gelten die bis dahin bestehenden Zuschussregelungen.

Festzuschuss der Krankenkasse

Die Krankenkasse zahlt bei medizinisch notwendigem Zahnersatz einen Festzuschuss. Er richtet sich nach dem  Befund, z.B. fehlender Zahn, und nicht danach, welche Versorgung im Einzelfall gewählt wird. Der Festzuschuss orientiert sich an der sog. Regelversorgung. Das ist meist die kostengünstigste, medizinisch notwendige Versorgung. Der Festzuschuss beträgt im Normalfall 60 % der Kosten der Regelversorgung.

Wer regelmäßige zahnärztliche Vorsorge nachweist, erhält einen höheren Festzuschuss, siehe Bonusregelung unten.

Zum Zahnersatz zählen z.B. Kronen, Brücken, Prothesen und Suprakonstruktionen (implantatgetragene Kronen), Brücken oder Prothesen.
Nicht zum Zahnersatz zählen z.B. Zahnfüllungen, Wurzelkanalbehandlungen, Zahnsteinentfernung, Röntgenleistungen oder Inlays.

Bonusregelung

Der Kassenzuschuss erhöht sich auf 70 % der Regelversorgungskosten, wenn sich Versicherte um die Gesunderhaltung ihrer Zähne bemühen. Als Bemühen um Gesunderhaltung der Zähne gilt:

  • regelmäßige jährliche zahnärztliche Untersuchungen bei Erwachsenen bzw.
  • regelmäßige halbjährliche zahnärztliche Untersuchungen bei Kindern und Jugendlichen bis zum 18. Geburtstag

in den letzten 5 Jahren vor Beginn der Behandlung (nachgewiesen durch das Bonusheft).

Der Kassenzuschuss erhöht sich auf 75 % der Regelversorgungskosten bei regelmäßiger Zahnpflege und ununterbrochener Inanspruchnahme der zahnärztlichen Untersuchungen in den letzten 10 Jahren.

Die Krankenkassen übernehmen in begründeten Ausnahmefällen die Zuschüsse im Rahmen der Bonusregelungen trotzdem, auch wenn die oben genannten Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne nicht eingehalten wurden, wenn

  • Versicherte ihre Zähne regelmäßig gepflegt haben und
  • in den letzten 10 Jahren vor der Behandlung nur eine einmalige Versäumnis der Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne vorlag.

Die Entscheidung zur Kostenübernahme in begründeten Ausnahmefällen liegt im Ermessen der Krankenkasse.

Ausnahme: Die Erhöhung des Festzuschusses durch die genannten Bonusregelungen entfällt nicht, wenn die zahnärztliche Untersuchung im Kalenderjahr 2020 (Corona-Pandemie) nicht wahrgenommen wurde.

Praxistipp: Bonusheft und ePA

Um die Zahnarztbesuche der letzten Jahre zu dokumentieren, gibt es ein sog. Bonusheft, das Sie bei jedem Untersuchungstermin in der Zahnpraxis abstempeln lassen sollten. Auf das Bonusheft haben alle gesetzlich versicherten Personen Anspruch, es ist aber keine Pflicht. Das Heft bekommen Sie in der Praxis oder bei der Krankenkasse. Die Vorsorgetermine können alternativ vom Zahnarzt bestätigt werden, wenn eine abrechenbare Behandlung ansteht. Die Vorsorgetermine können von der Zahnarztpraxis direkt in die elektronische Patientenakte (ePA) eingetragen werden.

Richtlinie

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind, eine sog. Festzuschuss-Richtlinie erstellt. Download der Richtlinie unter www.g-ba.de > Festzuschuss-Richtlinie.

Eigenanteil beim Zahnersatz

Versicherte zahlen im Regelfall die verbleibenden 40 % der Regelversorgungskosten selbst. Werden aufwändigere oder hochwertigere Versorgungen gewählt, können zusätzliche Kosten entstehen, die selbst getragen werden müssen. Bei geringem Einkommen werden die Kosten für die Regelversorgung unter Umständen vollständig übernommen. Näheres dazu unter Härtefallregelung.

Praxistipp: Eigenanteilsrechner

Viele Krankenkassen bieten auf ihren Internetseiten Eigenanteilsrechner an. Damit können Sie herauszufinden, wie viel Sie voraussichtlich für die Zahnbehandlung selbst bezahlen müssen.

Heil- und Kostenplan

Vor einer Zahnersatzbehandlung erstellt die Zahnarztpraxis einen Heil- und Kostenplan. Darin stehen der Befund, die Regelversorgung, die geplante Versorgung und die voraussichtlichen Kosten. Der Heil- und Kostenplan kann nach Einverständnis der versicherten Person elektronisch an die Krankenkasse übermittelt werden. Versicherte erhalten eine ausgedruckte Zusammenfassung mit den Informationen zu Ihrem Zahnersatz.
Mit der Behandlung sollte erst begonnen werden, wenn die Krankenkasse den Festzuschuss bewilligt hat. Die Zusage ist in der Regel ein halbes Jahr gültig. Ändert sich die Behandlungsplanung, muss der Heil- und Kostenplan erneut geprüft werden und ggf. nochmal bei der Krankenkasse beantragt werden.

Praxistipp: Heil- und Kostenplan

Eine Broschüre mit ausführlichen Erläuterungen zum Heil- und Kostenplan für die Versorgung mit Zahnersatz bietet die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung unter www.kzbv.de > Service > Webshop > Zahnersatz - Therapien, Kosten und Beratung.

Härtefallregelung

(§ 55 Abs. 2 SGB V)

Im Fall unzumutbarer Belastungen haben Versicherte Anspruch auf 100 % der Kosten für die Regelversorgung.

Wenn eine unzumutbare Belastung vorliegt, gewährt die Krankenkasse bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen einen weiteren Betrag bis zur Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, unabhängig davon, ob der Versicherte sich um die Gesunderhaltung seiner Zähne bemüht.

Als unzumutbare Belastung gelten drei Fälle:

  1. Die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt betragen weniger als 1.582 €. Als Ausgaben vom Einkommen abgezogen werden verpflichtende Unterhaltszahlungen. Details siehe unten bei Einkommensgrenze.
  2. Die Person erhält Hilfe zum Lebensunterhalt, Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung, Leistungen zum Lebensunterhalt nach dem SGB XIV (Recht der Sozialen Entschädigung), Grundsicherungsgeld (früher Bürgergeld) und/oder Ausbildungsförderung (BAföG).
  3. Ein Träger der Sozialhilfe oder Träger der sozialen Entschädigung übernimmt die Kosten der Unterbringung im Heim oder einer ähnlichen Einrichtung.

Einkommensgrenze

Zu den Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zählen neben den Einnahmen des Versicherten auch die Einnahmen von Angehörigen, wie Ehegatte und Kindern, und von eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnern im gemeinsamen Haushalt.

Zu den Angehörigen gehören nicht die Partner einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft.

Die Einkommensgrenze beträgt einheitlich für das gesamte Bundesgebiet 1.582 € (= 40 % der monatlichen Bezugsgröße). Die Einkommensgrenze erhöht sich für Familien

  • für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen um 593,25 € (= 15 % der monatlichen Bezugsgröße).
  • für jeden weiteren um je 395,50 € (= 10 % der monatlichen Bezugsgröße).

Einnahmen zum Lebensunterhalt

Was zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt zählt und was nicht, haben die Spitzenverbände der Krankenkassen in einem Gemeinsamen Rundschreiben festgelegt. Dieses Rundschreiben kann beim Verband der Ersatzkassen unter www.vdek.com > Themen > Leistungen > Zuzahlungen heruntergeladen werden.

Einnahmen zum Lebensunterhalt sind z.B.

 

Nicht zu den Einnahmen zählen zweckgebundene Zuwendungen, die einen beschädigungs- oder behinderungsbedingten Mehrbedarf abdecken sollen, z.B.:

Weitere Härtefallregelungen

(§ 55 Abs. 3 SGB V)

Weitere Härtefallregelungen sieht die jeweilige Satzung der Krankenkasse vor, wobei eine Erstattung maximal in Höhe der tatsächlich entstandenen zahnärztlichen und technischen Kosten erfolgt.

Weitere Kostenträger

Unfallversicherung

Die Unfallversicherungsträger übernehmen die Kosten für Zahnersatz aufgrund eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit voll. Wegeunfälle zählen zu den Arbeitsunfällen.

Soziale Entschädigung

Die Träger der sozialen Entschädigung bezahlen z.B. Gewaltopfern den Zahnersatz für bei einer Gewalttat verloren gegangene Zähne, vorrangig muss ihn aber der Täter als Schadensersatz bezahlen. Näheres zu den Leistungen der sozialen Entschädigung unter Soziale Entschädigung.

Wer Anspruch auf Zahnersatz vom Träger der sozialen Entschädigung hat, hat manchmal zusätzlich auch durch andere Ursachen wie z.B. Karies und Parodontose (Parodontitis) Zähne verloren. Dafür muss der Träger der sozialen Entschädigung keinen Zahnersatz bezahlen. Wenn Betroffene sich einen einheitlichen Zahnersatz für aus verschiedenen Ursachen fehlende Zähne machen lassen, lässt sich manchmal nicht klar trennen, welche Kosten durch was verursacht wurden. In dem Fall muss der Träger der sozialen Entschädigung einen angemessenen Anteil an den Gesamtkosten als Zuschuss zum Zahnersatz zahlen.

Sozialhilfe

In Einzelfällen (bei fehlender Krankenversicherung) tritt die Krankenhilfe des Sozialhilfeträgers für die Kosten des Zahnersatzes ein und orientiert sich dabei an den Leistungen der Krankenkasse.

Praxistipps

  • Bei einer Zahnbehandlung in Unikliniken können Sie Geld sparen. Als gesetzlich Versicherte können Sie sich im Rahmen von Studentenkursen von Studenten höherer Semester, unter Aufsicht eines Zahnarztes, behandeln lassen. Die Krankenkasse gewährt die üblichen Festzuschüsse und bei Problemen haben Sie einen Anspruch auf Nachbesserung. Ihr Eigenanteil ist je nach Abrechnung der jeweiligen Uniklinik erheblich niedriger.
  • Neben einer Beratung durch behandelnde Zahnärzte gibt es ein umfassendes Informations- und Beratungsangebot durch die zahnärztliche Patientenberatung, bundesweit und kostenlos, unter www.patientenberatung-der-zahnaerzte.de > Beratungsstellen.

Wer hilft weiter?

Der jeweils zuständige Träger: Krankenkassen, Sozialamt, Unfallversicherungsträger oder der Träger der sozialen Entschädigung.

Zahnbehandlung

Krankenkasse

 

Rechtsgrundlagen: § 55 SGB V - § 27 SGB VII - § 49 SGB XIV

Letzte Bearbeitung: 29.07.2026

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