Zahnersatz

1. Das Wichtigste in Kürze

Die Krankenversicherung bezuschusst bei einer medizinisch notwendigen zahnprothetischen Versorgung folgende zahnärztliche und zahntechnische Leistungen in Höhe von 60 %:

  • Zahnersatz (z.B. Kronen, Brücken, Prothesen)
  • Suprakonstruktionen (implantatgetragene Kronen, Brücken oder Prothesen)

Patienten, die langjährige Zahnvorsorge betrieben haben, können einen höheren Zuschuss im Sinne einer Bonusregelung erhalten. Der Krankenkassenzuschuss errechnet sich immer aus dem Standardzahnersatz, nicht aus den tatsächlich entstandenen, evtl. höheren Kosten.

Nicht zum Zahnersatz zählen Zahnfüllungen, Gold- und Keramik-Inlays, Wurzelkanalfüllungen und Röntgenleistungen.

2. Festzuschuss 60 %

Der Festzuschuss von 60 % orientiert sich am Befund, z.B. fehlender Zahn im Unterkiefer, d.h.: Unabhängig davon, wie der Befund behandelt wird, bleibt der Kassenzuschuss immer gleich. Er orientiert sich an der sog. "Regelversorgung", das ist meist die kostengünstigste, medizinisch notwendige Versorgung.

Die Krankenkassen übernehmen nur einen Zuschuss zu Maßnahmen, die auch tatsächlich vorgenommen worden sind. Dies ist lediglich aus der Rechnung ersichtlich. Nur so kann die Krankenkasse Informationen über die vom Zahnarzt erbrachten Leistungen erhalten. Es müssen demnach immer alle Unterlagen, Heil- und Kostenplan und die Rechnung, eingereicht werden.

2.1. Richtlinie

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind, eine sog. Festzuschuss-Richtlinie erstellt. Download der Richtlinie unter www.g-ba.de > Festzuschuss-Richtlinie.

3. Eigenanteil

Versicherte bezahlen im Regelfall 40 % der Regelversorgungskosten plus gegebenenfalls die Mehrkosten für eine teurere Versorgung. Eine Befreiung vom Eigenanteil ist möglich, wenn bestimmte Einkommensgrenzen nicht überschritten werden. Näheres unter "Härtefallregelung".

3.1. Bonusregelung

Der Kassenzuschuss erhöht sich auf 70 % der Regelversorgungskosten, wenn sich Versicherte um die Gesunderhaltung ihrer Zähne bemühen. Als "Bemühen um Gesunderhaltung der Zähne" gilt:

  • regelmäßige jährliche zahnärztliche Untersuchungen bei Erwachsenen bzw.
  • regelmäßige halbjährliche zahnärztliche Untersuchungen bei Versicherten bis zum 18. Geburtstag

in den letzten 5 Jahren vor Beginn der Behandlung (nachgewiesen durch das Bonusheft).

Der Kassenzuschuss erhöht sich auf 75 % der Regelversorgungskosten bei regelmäßiger Zahnpflege und ununterbrochener Inanspruchnahme der zahnärztlichen Untersuchungen in den letzten 10 Jahren.

Hinweis: Seit 1.10.2020 übernehmen die Krankenkassen in begründeten Ausnahmefällen die Zuschüsse im Rahmen der Bonusregelungen trotzdem, auch wenn die oben genannten "Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne" nicht eingehalten wurden, wenn

  • Versicherte ihre Zähne regelmäßig gepflegt haben und
  • in den letzten 10 Jahren vor der Behandlung nur eine einmalige Versäumnis der "Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne" vorlag.

Die Entscheidung zur Kostenübernahme in begründeten Ausnahmefällen liegt im Ermessen der Krankenkasse.

Ausnahme: Die Erhöhung des Festzuschusses durch die genannten Bonusregelungen entfällt wegen der Corona-Pandemie nicht, wenn die zahnärztliche Untersuchung im Kalenderjahr 2020 nicht wahrgenommen wurde.

3.2. Praxistipps

  • Bonusheft
    Um die Zahnarztbesuche der letzten Jahre zu dokumentieren, gibt es ein sog. Bonusheft, das bei jedem Untersuchungstermin von der Zahnarzthelferin abgestempelt wird. Es ist bei Krankenkassen und Zahnärzten erhältlich.
  • Heil- und Kostenplan
    Der Heil- und Kostenplan für einen Zahnersatz wird vom Zahnarzt vorab erstellt und vom Patienten bei der Krankenkasse eingereicht. Diese prüft und genehmigt den entsprechenden Festzuschuss.
  • Viele Krankenkassen bietet auf ihren Internetseiten Eigenanteilsrechner an, um herauszufinden, wie viel voraussichtlich für die Zahnbehandlung bezahlt werden muss.
  • Eine Broschüre mit ausführlichen Erläuterungen zum Heil- und Kostenplan für die Versorgung mit Zahnersatz bietet die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung unter www.informationen-zum-zahnersatz.de > Kosten > Heil- und Kostenplan.

3.3. Härtefallregelung

(§ 55 Abs. 2 SGB V)

Im Fall unzumutbarer Belastungen (s.u.) haben Versicherte Anspruch auf 100 % der Kosten.

Wenn eine "unzumutbare Belastung" vorliegt, gewährt die Krankenkasse bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen einen weiteren Betrag bis zur Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, unabhängig davon, ob der Versicherte sich um die Gesunderhaltung seiner Zähne bemüht.

 

Als unzumutbare Belastung gelten drei Fälle:

  1. Die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt betragen weniger als 1.414 €. Als Ausgaben vom Einkommen abgezogen werden verpflichtende Unterhaltszahlungen. Details siehe unten "Einkommensgrenze".
  2. Der tatsächliche Erhalt von Hilfe zum Lebensunterhalt, Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung, Leistungen zum Lebensunterhalt nach dem SGB XIV (Recht der Sozialen Entschädigung), Bürgergeld (früher Arbeitslosengeld II, Hartz IV) und/oder Ausbildungsförderung (BAföG).
  3. Wenn ein Träger der Sozialhilfe oder Träger der sozialen Entschädigung die Kosten der Unterbringung im Heim oder einer ähnlichen Einrichtung übernimmt.

3.3.1. Einkommensgrenze

Zu den "Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt" zählen neben den Einnahmen des Versicherten auch die Einnahmen von Angehörigen, wie Ehegatte und Kindern, und von eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnern im gemeinsamen Haushalt.

Zu den Angehörigen gehören nicht die Partner einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft.

Die Einkommensgrenze beträgt einheitlich für das gesamte Bundesgebiet 1.414 € (= 40 % der monatlichen Bezugsgröße). Die Einkommensgrenze erhöht sich für Familien

  • für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen um 530,25 € (= 15 % der monatlichen Bezugsgröße).
  • für jeden weiteren um je 353,50 € (= 10 % der monatlichen Bezugsgröße).

3.3.2. Einnahmen zum Lebensunterhalt

Was zu den "Einnahmen zum Lebensunterhalt" zählt und was nicht, haben die Spitzenverbände der Krankenkassen in einem Gemeinsamen Rundschreiben festgelegt. Dieses Rundschreiben kann beim Verband der Ersatzkassen unter www.vdek.com > Themen > Leistungen > Zuzahlungen heruntergeladen werden.

Einnahmen zum Lebensunterhalt sind z.B.

  • Altersrenten
  • Arbeitsentgelt bzw. Arbeitseinkommen bei selbstständiger Tätigkeit
  • Krankengeld
  • Arbeitslosengeld
  • Elterngeld, aber nur der Betrag, der beim Basiselterngeld über 300 € liegt, beim ElterngeldPlus über 150 €
  • Einnahmen aus Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung
  • Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Sozialhilfegesetz (SGB XII)
  • Witwen/Witwer-Rente und andere Renten wegen Todes (Rente)
  • Einnahmen von Angehörigen im gemeinsamen Haushalt (Ehepartner, familienversicherte Kinder und der/die eingetragene gleichgeschlechtliche Lebenspartner). Nicht hierzu zählen Partner einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft.
  • Anteil der Verletztenrente (Unfallrente) aus der gesetzlichen Unfallversicherung, der nicht den unfallbedingten Mehrbedarf ausgleicht

 

Nicht zu den Einnahmen zählen zweckgebundene Zuwendungen, die einen beschädigungs- oder behinderungsbedingten Mehrbedarf abdecken sollen, z.B.:

3.4. Härtefallregelungen

(§ 55 Abs. 3 SGB V)

Weitere Härtefallregelungen sieht die jeweilige Satzung der Krankenkasse vor, wobei eine Erstattung maximal in Höhe der tatsächlich entstandenen zahnärztlichen und technischen Kosten erfolgt.

4. Sozialhilfe

In Einzelfällen (bei fehlender Krankenversicherung) tritt die Krankenhilfe des Sozialhilfeträgers für die Kosten des Zahnersatzes ein und orientiert sich dabei an den Leistungen der Krankenkasse.

5. Unfallversicherung

Die Unfallversicherungsträger übernehmen die Kosten für Zahnersatz aufgrund eines Arbeitsunfalls, Wegeunfalls oder einer Berufskrankheit voll.

6. Soziale Entschädigung

Die Träger der sozialen Entschädigung bezahlen z.B. Gewaltopfern den Zahnersatz für bei einer Gewalttat verloren gegangene Zähne, vorrangig muss ihn aber der Täter als Schadenersatz bezahlen. Näheres zu den Leistungen der sozialen Entschädigung unter Soziale Entschädigung.

Wer Anspruch auf Zahnersatz vom Träger der sozialen Entschädigung hat, hat manchmal zusätzlich auch durch andere Ursachen wie z.B. Karies und Parodonthose Zähne verloren. Dafür muss der Träger der sozialen Entschädigung keinen Zahnersatz bezahlen. Wenn Betroffene sich einen einheitlichen Zahnersatz für aus verschiedenen Ursachen fehlende Zähne machen lassen, lässt sich manchmal nicht klar trennen, welche Kosten durch was verursacht wurden. In dem Fall muss der Träger der sozialen Entschädigung einen angemessenen Anteil an den Gesamtkosten als Zuschuss zum Zahnersatz zahlen.

7. Praxistipps

  • Bei einer Zahnbehandlung in Unikliniken können Sie Geld sparen. Als gesetzlich Versicherte können Sie sich im Rahmen von Studentenkursen von Studenten höherer Semester, unter Aufsicht eines Zahnarztes, behandeln lassen. Die Krankenkasse gewährt die üblichen Festzuschüsse und bei Problemen haben Sie einen Anspruch auf Nachbesserung. Ihr Eigenanteil ist je nach Abrechnung der jeweiligen Uniklinik erheblich niedriger. Nähere Informationen beim Bundesverband der Zahnmedizinstudenten in Deutschland e.V. unter www.uni-zahnbehandlung.de.
  • Neben einer Beratung durch behandelnde Zahnärzte gibt es ein umfassendes Informations- und Beratungsangebot durch die zahnärztliche Patientenberatung, bundesweit und kostenlos, unter www.patientenberatung-der-zahnaerzte.de > Beratungsstellen.

8. Wer hilft weiter?

Der jeweils zuständige Träger: Krankenkassen, Sozialamt oder die Unfallversicherungsträger.

9. Verwandte Links

Zahnbehandlung

Krankenkasse

 

Rechtsgrundlagen: § 55 SGB V - § 27 SGB VII - § 49 SGB XIV

Letzte Bearbeitung: 28.02.2024

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