Zu den Zahnbehandlungen zählen z.B. Zahnfüllungen (Plomben), Zahnsteinentfernung, Parodontosebehandlung und Vorsorgeuntersuchungen. Kostenträger sind in der Regel die Krankenkassen, bei Zahnschäden infolge von Arbeitsunfällen oder Berufskrankheiten auch die Unfallversicherung. Bei Kindern und Jugendlichen zahlt die Krankenkasse auch vorbeugende und kieferorthopädische Behandlungen. Bei kieferorthopädischen Behandlungen ist ein Eigenanteil zu leisten, den die Kasse bei erfolgreicher Behandlung zurückzahlt. Eine kieferorthopädische Behandlung bei Erwachsenen wird nur bei schweren Kieferanomalien von der Krankenkasse übernommen. Pflegebedürftige und Menschen mit Behinderungen haben Anspruch auf zusätzliche Leistungen zur Verhütung von Zahnkrankheiten.
(§ 22 SGB V)
Die Krankenversicherung zahlt bei versicherten Kindern ab 5 Jahren und bis zum 18. Geburtstag einmal im Kalenderhalbjahr eine Untersuchung mit folgenden Maßnahmen:
(§ 26 SGB V)
Versicherte Kinder bis zum 6. Geburtstag haben im Rahmen der Früherkennung von Krankheiten Anspruch auf Untersuchung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten. Zu diesen Früherkennungsuntersuchungen zählen z.B.:
(§ 22a SGB V)
Menschen, die einen Pflegegrad haben oder Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen erhalten, haben Anspruch auf zusätzliche Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen.
Das umfasst:
Die Pflegeperson sollte in die Aufklärung und Planerstellung einbezogen werden.
Die Krankenversicherung zahlt die Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten im ausreichenden und zweckmäßigen Umfang (§ 28 Abs. 2 S. 1 SGB V).
"Ausreichend und zweckmäßig" heißt, dass Versicherte Mehrkosten selbst zahlen müssen, wenn sie eine eine "darüber hinausgehende Versorgung" möchten, also z.B. eine besonders schöne Zahnfüllung. Die Kasse zahlt dann nur die vergleichbare preisgünstigste Füllung. In solchen Fällen muss die Zahnarztpraxis vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung mit dem Patienten machen. Wenn intakte Füllungen ausgetauscht werden, zahlt die Kasse nichts.
Die Unfallversicherung zahlt die Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten im erforderlichen und zweckmäßigen Umfang, wenn die Erkrankung Folge eines Arbeitsunfalls, Wegeunfalls oder einer Berufskrankheit ist (§ 11 Abs. 5 SGB V i.V.m § 27 Abs. 1 Nr. 3 SGB VII).
Gesetzlich Versicherte können sich bei ihrer Krankenkasse erkundigen, ob sie über die genannten Voraussetzungen hinaus freiwillig die zahnärztliche Behandlung (ohne die Versorgung mit Zahnersatz) übernimmt (§ 11 Abs. 6 SGB V). Voraussetzung ist, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) diese Leistungen nicht von der freiwilligen Erstattung durch die Krankenkasse ausgeschlossen hat.
Entzündungen und Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontalerkrankungen) sind eine der häufigsten Ursachen für Zahnverlust, die im frühen Stadium meist noch unerkannt bleiben. Gesetzliche Versicherte haben alle 2 Jahre Anspruch auf den parodontalen Screening Index (PSI). Durch die Spezialuntersuchung des Zahnhalteapparates soll ein möglicher Untersuchungs- und Behandlungsbedarf ermittelt werden. Über die Ergebnisse und Behandlungsempfehlungen sollen Versicherte eine schriftliche Information vom behandelnden Arzt erhalten.
Der Anspruch auf Leistungen zur Behandlung von Parodontitis und Parodontalerkrankungen ist seit 1.7.2021 in der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses konkretisiert. Download der Richtlinie unter www.g-ba.de > Richtlinien > PAR-Richtlinien.
(§ 29 SGB V)
Die Krankenversicherung zahlt die kieferorthopädische Behandlung, wenn Kiefer- oder Zahnfehlstellungen vorliegen, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigen, oder wenn sich eine solche Funktionsbeeinträchtigung andeutet. In Einzelfällen tritt die Krankenhilfe des Sozialhilfeträgers für die Kosten ein.
Bei der Höhe der Kostenübernahme ist zwischen Kindern/Jugendlichen und Erwachsenen zu differenzieren:
Kinder und Jugendliche bis zum 18. Geburtstag:
Die Krankenversicherung übernimmt einen Kostenanteil von 80 % (Versicherten-Eigenanteil von 20 %) nur, wenn so schwere Kiefer- oder Zahnfehlstellungen vorliegen, dass eine Kombination von kieferchirurgischen und -orthopädischen Maßnahmen notwendig wird (§ 28 Abs. 2 S. 6, 7 SGB V). Der Versicherten-Eigenanteil wird zurückgezahlt, wenn die Behandlung erfolgreich abgeschlossen wurde.
Der Anspruch der Versicherten auf zahnärztliche Leistungen wird in Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses konkretisiert. Download der Richtlinien unter www.g-ba.de > Richtlinien > Themenbereich "Zahnärztliche Behandlung" auswählen.
Der jeweils zuständige Träger: Krankenkassen, Sozialamt oder die Unfallversicherungsträger.
Rechtsgrundlagen: § 22 SGB V - §§ 26 - 29 SGB V - § 27 SGB VII