HIV AIDS > Behandlung

1. Das Wichtigste in Kürze

Wenn die Diagnose frühzeitig gestellt wird, kann eine HIV-Infektion heute so behandelt werden, dass der Ausbruch von AIDS um Jahrzehnte hinausgezögert oder sogar verhindert werden kann. Stand der Forschung ist die antiretrovirale Therapie (ART, Therapie gegen das Retrovirus HIV), eine Kombinationstherapie aus mehreren verschiedenartigen Medikamenten. Diese muss immer individuell an den Patienten angepasst werden und erfordert ein gutes Fachwissen des Arztes. Deshalb sollten Betroffene einen Spezialisten aufsuchen.

Die ART hemmt die Vermehrung der HI-Viren, im Idealfall unter die Nachweisgrenze, aber sie kann die Infektion nicht heilen. Unerlässlich ist die konsequente, durchgehende, lebenslange Medikamenteneinnahme. Das ist aufgrund der Nebenwirkungen und der langen Dauer eine große Herausforderung für HIV-Infizierte. Wenn die psychische Belastung besonders hoch ist, kann eine Psychotherapie helfen.

2. Antiretrovirale Therapie (ART)

Die antiretrovirale Therapie (ART) wird auch als HAART (Hochaktive antiretrovirale Therapie), als cART (combined ART) oder einfach nur als „Kombinationstherapie“ bezeichnet. Sie wurde 1996 eingeführt und entwickelt sich durch den medizinischen Fortschritt laufend weiter.

Wenn antiretrovirale Medikamente in Monotherapie gegeben werden, können sich resistente Mutationen bilden. Um eine Resistenzbildung zu verhindern, werden in der ART-Therapie mehrere Substanzen miteinander kombiniert. Diese greifen an verschiedenen Stellen des HIV-Lebenszyklus an oder haben einen unterschiedlichen Wirkmechanismus. Die HI-Viren können sich dann erst wieder wirksam vermehren, wenn sie gegen mehrere Wirkstoffe gleichzeitig resistent geworden sind. Für den Therapieerfolg und um Resistenzen zu verhindern, ist es enorm wichtig, dass die Therapie konsequent eingehalten wird.

ART wirkt nachgewiesenermaßen nur gegen den HIV-Typ 1. Für eine Behandlung der in Deutschland sehr selten auftretenden Infektion mit HIV-2 sollte man sich an ausgewiesene HIV-Spezialärzte wenden. Kontaktadressen können unter www.hivandmore.de > Arztsuche gefunden werden.

2.1. Therapieziele

Die ART hat mehrere Ziele:

  • Vermehrung der HI-Viren hemmen und damit die Viruslast im Blut senken
  • Symptome der HIV-Infektion unterdrücken
  • Krankheitsfortschritt verlangsamen, d.h. im besten Fall das Immunsystem verbessern
  • Zellimmunität wiederherstellen
  • Entzündungen infolge der chronisch aktiven Immunabwehr reduzieren
  • Ansteckungsgefahr reduzieren
  • Dem Betroffenen ein möglichst normales und langes Leben mit guter Lebensqualität ermöglichen

2.2. Therapieerfolg

Eine wirksame ART sollte die Viruslast auf 0 bzw. unter die laborchemische Nachweisgrenze (unter 20 Virus-RNA-Kopien pro ml Blut) reduzieren. Die sog. Viruskonzentration sinkt anfangs schnell, dann langsamer. Der Zielwert „unter der Nachweisgrenze“ sollte nach 3 bis 4, maximal nach 6 Monaten erreicht werden. Wenn nur wenige HI-Viren aktiv sind, kann sich auch das Immunsystem wieder erholen und die Zahl der T-Helferzellen steigt an.

Patienten mit einer Viruslast unter der Nachweisgrenze gelten als nicht mehr ansteckend. Dennoch sollten auch HIV-Infizierte mit niedriger Viruslast die empfohlenen Schutzmaßnahmen, vor allem Safer Sex und Safer Use (Näheres unter HIV AIDS > Prävention) einhalten, weil sie sich damit vor anderen Infektionen schützen.

Bei HIV-Infizierten werden nach Einleitung der Therapie zur Kontrolle die Werte der T-Helferzellen und der HIV-RNA in kurzfristigen Abständen bestimmt. Wenn die ART dauerhaften Erfolg zeigt, reichen Kontrollmessungen alle 3 Monate bzw. nach Absprache mit dem behandelnden Arzt.

Eine ART wirkt umso besser, je weniger Symptome bereits vorhanden sind. Wichtig ist die kontinuierliche Einnahme, da eine Unterbrechung oder ein Abbruch der Therapie zu einem Anstieg der Viruslast führt bzw. Resistenzen durch den Umbau der Erbinformation fördert.
Bei späten Diagnosen, insbesondere wenn bereits AIDS ausgebrochen ist, sind die Prognosen deutlich schlechter. Spätdiagnosen sind bei Frauen überdurchschnittlich häufig.

Nach wie vor kann eine HIV-Infektion nicht geheilt werden, das heißt: Es bleiben immer HI-Viren im Körper. Es gibt auch (noch) keinen Impfstoff gegen die Ansteckung mit HIV. Dennoch ermöglicht die Therapie inzwischen eine annähernd normale Lebenserwartung.

2.3. Medikamente der Kombinationstherapie

Bei einer ART werden mindestens 3 verschiedene antiretrovirale Medikamente kombiniert.

Das „I“ in den Abkürzungen steht immer für „Inhibitor“ = Hemmer. Die Medikamente werden in verschiedene Klassen unterteilt. Die meisten setzen an Enzymen an, die für den HIV-Vermehrungszyklus notwendig sind.

2.3.1. Entry-Inhibitoren

Diese Gruppe umfasst 3 unterschiedliche Substanzen bzw. Angriffstellen, um das Eindringen des HI-Virus in die Zelle zu verhindern. Sie blockieren entweder die Andockstellen des Virus an die Zelle (Attachment-Inhibitoren), belegen eine zweite notwendige Bindungsstelle auf der Zielzelle (Korezeptorantagonisten) oder verhindern das Verschmelzen von Virus und Zielzelle (Fusionsinhibitoren).

2.3.2. Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (RTI)

Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI), auch Nukleosid-Analoga genannt, waren die ersten HIV-Medikamente. Die Umwandlung der HIV-RNA (Erbsubstanz des HI-Virus) in DNA durch das Enzym Reverse Transkriptase ist ein für die Vermehrung des Virus notwendiger Schritt. NRTI sind „falsche“ Bausteine, die den natürlichen Zellbausteinen nachempfunden sind (Nukleosid-Analoga). Sie werden statt der „richtigen Bausteine“ in die neue DNA eingebaut und bewirken eine Unterbrechung der DNA-Kette.

NNRTI (nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren) sind synthetisch hergestellte Substanzen, die direkt an das Enzym Reverse Transkriptase binden und so die Nukleosidanbindung und Molekülverkettung verhindern.

2.3.3. Integrase-Inhibitor (INI)

Das HI-Virus braucht das Enzym Integrase, um seine umgebaute DNA in die DNA der menschlichen Zelle einzugliedern. Integrasehemmer verhindern dies.

2.3.4. Protease-Inhibitoren (PI)

Das Enzym Protease ermöglicht den Bau neuer HI-Viren aus Protein-Bestandteilen. Proteasehemmer blockieren diesen Prozess, sodass nur ungefährliche Viruspartikel entstehen. Die Wirkung der Protease-Inhibitoren wird gesteigert („geboostert“) durch eine geringe Dosis von 2 weiteren Medikamenten: Entweder Ritonavir (PI/r) oder Cobicistat (PI/c).

2.3.5. Kombination

Die gängigen Kombinationstherapien bestehen derzeit aus 2 NRTI + 1 NNRTI + 1 INI oder geboostertes PI.

Monotherapien, also Therapien nur mit NRTI oder NNRTI, gelten heute als nicht mehr angezeigt. Auch duale Therapieansätze ohne NRTI-Bestandteil werden heute nicht mehr empfohlen.

Die genaue Zusammensetzung der Medikamentenkombination ist individuell unterschiedlich und orientiert sich an der Lebenssituation des Patienten sowie gegebenenfalls weiteren Infektionen, Erkrankungen und Nebenwirkungen. Meist werden bewährte Fixkombinationen verschrieben, also mehrere Medikamente in einer Tablette. Sie haben den Vorteil, dass sie einfacher einzunehmen sind. Wenn das nicht geht, z.B. weil die Dosis nicht passt, ein Bestandteil nicht vertragen wird, eine Resistenz oder eine weitere Erkrankung vorliegt, werden die Einzelsubstanzen verordnet.

2.4. Fachinformation Leitlinie

Die Deutsche und die Österreichische AIDS-Gesellschaft publizieren gemeinsam die „Deutsch-Österreichischen Leitlinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion“. Diese Leitlinien werden aufgrund der schnellen Veränderungen der therapeutischen Erkenntnisse regelmäßig aktualisiert. Download unter www.awmf.org > Suchbegriff: "HIV".

3. Therapiebeginn

Wegen der Neben- und Wechselwirkungen wird der Beginn einer ART zum Teil hinausgezögert. Infolge immer verträglicherer Medikamente beginnt die Behandlung jedoch zunehmend früher, da sich gezeigt hat, dass ein früher Therapiebeginn die Prognosen verbessert. Es müssen jedoch die Entwicklung viraler Resistenzen und die Langzeitnebenwirkungen der HIV-Medikamente gegen die Vorteile eines frühen Beginns der Therapie abgewogen werden.

 

Es gibt verschiedene Faktoren, die bei der Entscheidung helfen können, ob mit einer Therapie begonnen oder lieber noch gewartet werden soll:

  • Beschwerden
  • Anzahl der T-Helferzellen
  • Viruslast (Zahl der Viren im Blut)

 

Bei einer T-Helfer-Zellzahl unter 200/Mikroliter wird eine Behandlung generell empfohlen. Wenn der Betroffene Symptome wie anhaltende Müdigkeit und Schwäche oder längere Durchfälle hat, sollte der Therapiebeginn bereits früher erfolgen.

 

Zusatzkriterien für einen frühen Therapiebeginn (bei einer Anzahl an T-Helferzellen zwischen 350 und 500/Mikroliter Blut) können zudem sein:

  • Schwangerschaft (Näheres unter HIV AIDS > Familie Leben Reisen)
  • Therapiebedürftige Hepatitis B
  • Chronische Hepatitis C
  • Höheres Lebensalter (ab 50 Jahren)
  • Hohes kardiovaskuläres Risiko
  • Rasches Absinken der Anzahl der T-Helferzellen
  • Immunsuppression bei Chemotherapie, Radiotherapie, Autoimmunerkrankungen oder Transplantation
  • Senkung des Übertragungsrisikos

 

Derzeit geben die einzelnen Fachgesellschaften jeweils etwas abweichende Empfehlungen zum Therapiebeginn, der aber immer individuell abgestimmt werden muss. Um den richtigen Zeitpunkt des Therapiebeginns nicht zu verpassen, ist es wichtig, dass sich Betroffene regelmäßig von einem auf HIV spezialisierten Arzt untersuchen lassen.

4. Konsequente Medikamenteneinnahme

Die meisten HIV-Medikamente müssen ein- oder zweimal täglich eingenommen werden, um wirksam zu sein und eine Resistenzbildung zu vermeiden. Die Anwendung muss konsequent und lebenslang erfolgen. Therapiepausen dürfen nur in enger Absprache mit einem spezialisierten Arzt stattfinden. Das erfordert eine gute Mitarbeit und viel Disziplin auf Seiten des Patienten. Aus diesem Grund sollte sich der Betroffene die Zeit nehmen zu überlegen, ob er die Notwendigkeit eines Therapiebeginns versteht und bereit ist, diese auch konsequent einzuhalten.

Die Medikamenteneinnahme ist auch deshalb eine Herausforderung, weil insbesondere am Anfang häufig starke Nebenwirkungen auftreten. Dann geht es vielen Patienten, die noch gar keine Symptome der Infektion spüren, mit der Therapie erst einmal schlechter als ohne. Die Langzeitprognose ist mit ART jedoch erheblich besser, daher ist ein rascher Therapiebeginn empfehlenswert.

Wenn die Nebenwirkungen zu stark sind, muss auf andere Medikamente umgestellt werden. Da die Medikamente verschieden schnell und unterschiedlich lang im Körper wirken, muss auch die Absetzung bzw. Umstellung sorgfältig vom Spezialisten geplant werden, damit keine ungewollte Therapiepause entsteht.

Therapiepausen dürfen nur in enger Absprache mit einem spezialisierten Arzt stattfinden. Wenn die Tabletten nicht regelmäßig eingenommen werden, sinkt ihr Wirkspiegel im Blut ab und die HI-Viren können sich wieder vermehren. Zudem können Resistenzen entstehen, die dazu führen, dass die Viruslast trotz erneuter Medikamenteneinnahme ansteigt, weil die Viren nicht mehr auf die Medikamente reagieren. Oft kommt es zu Kreuzresistenzen, d.h. wenn ein Medikament einer Gruppe nicht mehr wirkt, gilt das meist auch für alle anderen Medikamente aus der Gruppe. Die Behandlungsmöglichkeiten sind bei einer Resistenzbildung erheblich eingeschränkt. Um das zu verhindern, sollten sich Patienten im Vorfeld sorgfältig informieren und die Empfehlungen des Arztes konsequent einhalten. Nur so kann die Vermehrung des Virus und damit auch die Zerstörung der T-Helferzellen wirksam unterdrückt und ein Therapieversagen verhindert werden.Therapieversagen bedeutet, dass die Virenzahl wieder zunimmt und irgendwann AIDS ausbricht. Der häufigste Grund für ein Therapieversagen ist nach Informationen des Robert-Koch-Instituts die falsche Medikamenteneinnahme. Patienten sollten sich hier also sorgfältig informieren und die Empfehlungen des Arztes konsequent einhalten.

5. Behandlung opportunistischer Infektionen und Erkrankungen

HIV schwächt das Immunsystem, weswegen HIV-infizierte Menschen von Erkrankungen oder Infektionen schwer betroffen werden können, die das Immunsystem gesunder Menschen abwehrt. Beispiele opportunistischer Infektionen siehe HIV AIDS > Allgemeines.

Gegen opportunistische Erkrankungen und Infektionen sollten, wo verfügbar, vorbeugende Maßnahmen durchgeführt werden.

Opportunistische Infektionen und Erkrankungen müssen behandelt werden. Dabei sind aber häufig Wechselwirkungen mit den Medikamenten der HIV-Therapie zu beachten, weshalb man auch für diese Erkrankungen nur Ärzte mit entsprechender Spezialisierung aufsuchen sollte.

6. Nebenwirkungen

Die Medikamente der ART können verschiedene, teils auch schwere Nebenwirkungen haben.

Man unterscheidet akute Nebenwirkungen, die zu Beginn der Therapie auftreten und meist nach 2 bis 4 Wochen wieder verschwinden, und Langzeitnebenwirkungen, die sich häufig erst nach Jahren bemerkbar machen und schleichend auftreten.

Je nach Substanzgruppe gehen zu den akuten Nebenwirkungen gastrointestinale Beschwerden wie Völlegefühl, Magenbeschwerden, Übelkeit und Durchfall sowie Hautausschläge, Kopfschmerzen und erhöhte Leberwerte.

Zu den Langzeitnebenwirkungen zählen Nervenstörung (Polyneuropathie), Fettverteilungsstörungen wie Lipodystrophie mit Abbau von Fettgewebe in Gesicht, Gesäß, Armen, Beinen und Anlagerung am Bauch und Nacken (Stiernacken), Blutzuckererhöhung, Veränderung des Fettstoffwechsels mit Cholesterin/Triglycerid-Anstieg und dadurch erhöhtes Risiko für Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems.

7. Wechselwirkungen

Die Beachtung von Wechselwirkungen ist bei HIV-Patienten besonders wichtig, da allein im Rahmen der ART in der Regel mindestens 3 Medikamente eingesetzt werden. Dazu kommen häufig Begleitmedikamente und Nahrungsergänzungsmittel, gegebenenfalls auch Medikamente gegen opportunistische Infektionen.

Wechselwirkungen können dazu führen, das Medikamente stärker (Vergiftung) oder schwächer (ungewünschte Therapiepause) wirken als geplant. Wenn mehrere Ärzte behandeln, sollte also unbedingt sichergestellt werden, dass alle über das gesamte Einnahmespektrum informiert sind.

Da Vorhersagen oft schwer möglich sind und der Organismus individuell sehr verschieden reagiert, wird bisweilen der Medikamentenspiegel bestimmt (sog. TDM - Therapeutic Drug Monitoring). Dabei erfolgt eine Analyse der Medikamentenwirkstoffkonzentrationen im Blut.

Laufend aktualisierte, englischsprachige Fachinformationen zu Wechselwirkungen mit HIV-Medikamenten stehen auf der von der University of Liverpool bereitgestellten Seite www.hiv-druginteractions.org zur Verfügung.

8. Psychotherapie

Der Schock der Diagnose, die Erkenntnis, an einer unheilbaren Krankheit zu leiden, ein ungewisser Verlauf, Probleme im Berufs- und Privatleben, ständiger Druck, die Therapie einzuhalten, Diskriminierung, Nebenwirkungen von Medikamenten und die Verschlechterung des Gesamtzustands können für die Betroffenen sehr belastend sein.

Für viele verändert sich mit der Diagnose die Lebenssituation und Lebensplanung, kaum einer lebt einfach weiter wie vorher: Angst, Trauer, Schuld oder Scham können eine Rolle spielen. Hilfe bieten Selbsthilfegruppen, Kontaktdaten unter HIV AIDS > Adressen, und Beratungsstellen.

Wer sich dauerhaft belastet fühlt, sollte sich nicht scheuen, sich in psychotherapeutische Behandlung zu begeben. Sie muss nicht verordnet werden und es sind bis zu 4 Probesitzungen möglich, Näheres unter Psychotherapie.

9. Wer hilft weiter?

Die Beratungsstellen der Deutschen Aidshilfe vermitteln Adressen von Schwerpunktpraxen, Kontakt unter www.aidshilfe.de > Beratung. Die meisten sind nur in größeren Städten verfügbar. Wegen der besseren Langzeitprognose sollte man den Weg jedoch nicht scheuen.

10. Verwandte Links

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Letzte Bearbeitung: 25.02.2020

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