Das Wichtigste in Kürze
Die sozialmedizinische Nachsorge (SMN) richtet sich an chronisch und schwerstkranke Kinder und Jugendliche. Sie kommt in der Regel bis zum 14. Geburtstag infrage, in besonders schwerwiegenden Fällen bis zum 18. Geburtstag. SMN schließt sich meist an eine stationäre Krankenhausbehandlung oder eine stationäre Rehabilitation an. Sie gilt als ergänzende Leistung zur Reha und wird von der Krankenkasse übernommen, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind und eine ärztliche Verordnung vorliegt.
Voraussetzungen
Die Krankenkasse übernimmt sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen unter folgenden Voraussetzungen:
- Chronisch oder schwerstkrankes Kind oder chronisch bzw. schwerstkranker Jugendlicher
- Noch nicht 14 Jahre alt, in besonders schwerwiegenden Fällen bis 18 Jahre
- Nachsorgemaßnahmen im unmittelbaren Anschluss an eine Krankenhausbehandlung. Dies umfasst vollstationäre, teilstationäre, vor- und nachstationäre Behandlung sowie ambulantes Operieren.
oder
im unmittelbaren Anschluss an eine stationäre Rehabilitation - Nachsorge aus medizinischen Gründen notwendig, um einen stationären Aufenthalt zu verkürzen
oder
um eine anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern
Die sozialmedizinische Nachsorge muss vor Beginn von der Krankenkasse genehmigt werden. Näheres zur Verordnung siehe unten.
Indikationen
Die Indikation ergibt sich aus einer Kombination von Diagnosen und von schweren Beeinträchtigungen der sog. Funktionsfähigkeiten nach ICF. ICF ist eine internationale Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur Beschreibung von Gesundheit, Funktionsfähigkeit und Beeinträchtigungen. Entscheidend für die sozialmedizinische Nachsorge ist nicht allein die Diagnose, sondern wie stark die Erkrankung den Alltag, die Teilhabe und die Versorgung des Kindes oder Jugendlichen beeinträchtigt.
Es müssen Schädigungen der Körperfunktionen und Beeinträchtigungen der altersentsprechenden Aktivitäten/Teilhabe vorliegen, die eine komplexe Behandlung notwendig machen und bei ungünstigen Bedingungen im Umfeld (ungünstige Kontextfaktoren) zu einer Überforderung der Familie führen können
oder die Erkrankung befindet sich im Finalstadium. Dann besteht ein erhöhter Bedarf, die verschiedenen Unterstützungs- und Behandlungsmaßnahmen zu koordinieren sowie die Angehörigen des sterbenden Kindes zu begleiten, zu unterstützen und zu entlasten.
In besonders schwerwiegenden Fällen können auch Jugendliche bis zum 18. Geburtstag eine sozialmedizinische Nachsorge erhalten. Voraussetzung ist, dass die oben genannten Bedingungen erfüllt sind und aufgrund einer akuten Erkrankung, eines Unfalls oder einer Behinderung
- die Person sich nicht altersgerecht selbst versorgen kann (z.B. Körperpflege, Toilettengang, An-/Ausziehen, Essen und Trinken)
oder - innerhalb der vergangenen 12 Monate mindestens 3 Krankenhausaufenthalte wegen dieser Beeinträchtigungen erforderlich waren.
Sozialmedizinische Nachsorge kommt z. B. bei Früh- und Risikogeborenen sowie bei Kindern und Jugendlichen mit schweren chronischen oder lebensverkürzenden Erkrankungen infrage, darunter z.B. Krebs, neurologische, psychische und seltene Erkrankungen. Im Einzelfall kann sie auch bei anderen Erkrankungen verordnet werden, wenn die Voraussetzungen für eine sozialmedizinische Nachsorge erfüllt sind.
Praxistipp
Familien sollten den Bedarf an sozialmedizinischer Nachsorge möglichst früh im Krankenhaus oder in der Reha-Einrichtung ansprechen, z.B. beim Sozialdienst, beim behandelnden Arzt oder bei einer Nachsorgeeinrichtung.
Wird ein Kind überwiegend ambulant behandelt, sollte im Einzelfall direkt mit der Krankenkasse und einer Nachsorgeeinrichtung geklärt werden, ob Unterstützung möglich ist.
Verordnung
Nachsorge verordnen kann
- der behandelnde Arzt im Krankenhaus
- der behandelnde Arzt in der stationären Reha-Einrichtung
- der niedergelassene Haus- oder Kinderarzt (Vertragsarzt) bis zu 6 Wochen nach Entlassung
Die Erstverordnung erfolgt meist bereits während des Krankenhaus- oder Reha-Aufenthalts. Im Einzelfall kann sie noch innerhalb von 14 Tagen nach Entlassung ausgestellt werden. Wird die sozialmedizinische Nachsorge dort nicht veranlasst, kann ein Vertragsarzt sie bis spätestens 6 Wochen nach Abschluss der stationären Behandlung oder Rehabilitation verordnen.
Die Verordnung muss von den Erziehungsberechtigten unterschrieben und der Krankenkasse schnellstmöglich zur Genehmigung vorgelegt werden. Minderjährige ab dem 15. Geburtstag können den Antrag selbst unterschreiben.
Zuständig ist immer die Krankenkasse, bei der das Kind oder der Jugendliche versichert ist, entweder über die Familienversicherung oder über eine eigene Mitgliedschaft.
Die Krankenkasse soll die Entscheidung normalerweise innerhalb von 4 Arbeitstagen mitteilen. Ist eine gutachterliche Stellungnahme durch den Medizinischen Dienst (MD) notwendig, verlängert sich die Frist um 2 Arbeitstage. Wird die Verordnung abgelehnt, ist ein Widerspruch möglich.
Dauer
Die sozialmedizinische Nachsorge umfasst je nach Bedarf mindestens 6 und höchstens 20 Nachsorgeeinheiten. Eine Nachsorgeeinheit dauert 60 Minuten. Mindestens 3 Einheiten müssen im häuslichen Umfeld erbracht werden. Je nach Bedarf können auch mehrere Einheiten an einem Tag stattfinden. Die Nachsorge soll in einem Zeitraum von 6 bis 12 Wochen abgeschlossen werden.
Wurde das Nachsorgeziel nicht erreicht, kann die sozialmedizinische Nachsorge im begründeten Ausnahmefall um 10 Stunden verlängert werden.
Umfang und Inhalt
Die sozialmedizinische Nachsorge umfasst im Einzelfall vor allem:
- die Analyse des Unterstützungsbedarfs,
- die Koordinierung der verordneten Leistungen,
- die Anleitung und Motivation zur Inanspruchnahme dieser Leistungen.
Dazu gehören z.B. die Abstimmung der Beteiligten, die Planung von Fallkonferenzen, die Kontaktvermittlung zu weiterbehandelnden Ärzten und Leistungserbringern, die Koordination ärztlicher, therapeutischer, technischer und pflegerischer Versorgung sowie die Unterstützung der Familie beim Umgang mit der Erkrankung.
Praxistipp
- Familien können sich dabei unterstützen lassen, Termine zu koordinieren, notwendige Hilfen zu organisieren, offene Fragen mit Ärzten oder Therapeuten zu klären und einen Plan für Krisensituationen zu erstellen. Die sozialmedizinische Nachsorge ersetzt aber keine häusliche Krankenpflege, Pflegeleistungen, Hebammenhilfe (Schwangerschaft Entbindung), psychologische Therapie oder Leistungen der Jugendhilfe. Sie kann jedoch an passende Stellen weiterverweisen.
Rahmenbedingungen und Empfehlungen
Der GKV-Spitzenverband erstellt die Bestimmungen und Empfehlungen dafür. Details und Downloads unter www.gkv-spitzenverband.de > Krankenversicherung > Rehabilitation > Sozialmedizinische Nachsorge. Im Einzelnen stehen auf der GKV-Website Downloads zu den Bestimmungen zu Voraussetzungen, Inhalt und Qualität zur Sozialmedizinischen Nachsorge, ein Verordnungsbogen, Empfehlungen an die Leistungserbringer und ein Dokumentationsbogen.
Wer hilft weiter?
- In Deutschland gibt es an die 120 Nachsorgeeinrichtungen für schwerst- und chronisch kranke Kinder. Übersicht unter www.bv-bunter-kreis.de > Suche: Nachsorge-Standorte.
- Anlaufstellen vor Ort erfahren Eltern betroffener Kinder auch über den Sozialdienst der jeweiligen Kinder- oder Reha-Klinik.
Verwandte Links
Sozialpädiatrische nichtärztliche Leistungen
Rechtsgrundlagen: §§ 43 Abs. 2, 132 c SGB V