Pflegebedürftigkeit

1. Das Wichtigste in Kürze

Die Pflegebedürftigkeit muss von der Pflegekasse festgestellt werden. Dies ist die Hauptvoraussetzung, um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten. Pflegebedürftig, nach gesetzlicher Definition im Sozialgesetzbuch XI ist, wer Hilfe braucht, weil seine Fähigkeiten und Selbstständigkeit infolge gesundheitlicher Probleme beeinträchtigt sind. Die Beeinträchtigungen werden begutachtet und, in Abhängigkeit der Einschränkungen, einem Pflegegrad zugeordnet. Die Pflegebedürftigkeit muss voraussichtlich für mindestens 6 Monate bestehen und wird anhand eines strukturierten Begutachtungsinstruments in sechs Lebensbereichen bewertet.

2. Definition Pflegebedürftigkeit

Pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung ist, wer gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweist und deshalb der Hilfe durch andere bedarf. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, geistige oder seelische Beeinträchtigungen aufweisen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig bewältigen können.

Die vorhandenen Einschränkungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten werden begutachtet, woraufhin eine Einstufung in einen von 5 Pflegegraden erfolgt.

Die Pflegebedürftigkeit muss dauerhaft, voraussichtlich für mindestens 6 Monate bestehen.

Für eine vorübergehende Pflegebedürftigkeit unter 6 Monaten kommt unter Umständen die gesetzliche Krankenversicherung auf. Näheres unter Häusliche Krankenpflege.

3. Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst (MD) oder eine andere unabhängige zugelassene Person mit der Prüfung der Pflegebedürftigkeit (Begutachtung). Die Pflegebedürftigkeit wird anhand eines gesetzlich definierten Begutachtungsinstruments festgestellt, das 6 Module umfasst: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, krankheits- oder therapiebedingte Anforderungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. Ggf. werden vorhandene Rehabilitations- und Präventionsbedarfe anhand von zwei weiteren Bereichen (Außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung) ermittelt. Näheres unter Pflegeantrag.

Die Begutachtung kann als Hausbesuch, strukturiertes Telefoninterview oder per Videotelefonie erfolgen, letzteres nur mit Zustimmung der antragstellenden Person und unter bestimmten Voraussetzungen, Näheres unter Pflegebegutachtung. In Ausnahmefällen kann auch eine Begutachtung nach Aktenlage erfolgen.

Die Pflegekasse entscheidet auf Basis des Gutachtens über den Pflegegrad
Hinweis: Können beide Arme und Beine nicht mehr benutzt werden – etwa durch Lähmung, Wachkoma oder starke Bewegungsstörungen kann der Pflegegrad 5 vergeben werden, auch wenn die Begutachtung weniger als 90 Punkte ergibt. Eine minimale Restbeweglichkeit, wie die Bedienung eines Rollstuhl-Joysticks mit dem Ellenbogen, oder unkontrollierbare Greifreflexe schließen die Einstufung nicht aus.

4. Praxistipps

Wenn Sie oder Ihre Angehörigen unsicher sind, ob und welche Pflegeleistungen überhaupt in Betracht kommen, können Sie sich zur Information oder Unterstützung an eine örtliche Pflegeberatung wenden.
Wenn keine sozialrechtlich definierte Pflegebedürftigkeit vorliegt, Sie aber trotzdem Pflege brauchen, kann es als Alternative Leistungen der Krankenversicherung geben: die Häusliche Krankenpflege oder die Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit im Heim.
Für den Fall, dass die Voraussetzungen für Leistungen der Pflegeversicherung nicht erfüllt werden bzw. deren Leistungsumfang nicht ausreicht, können Sie ggf. Hilfe zur Pflege in Anspruch nehmen.
Der Ratgeber Pflege-Check – Vorbereitung auf den Begutachtungstermin hilft Ihnen dabei, sich gut auf den Begutachtungstermin vorzubereiten. Er erklärt, worauf Sie achten sollten, und enthält alle wichtigen Fragen aus den sechs Bereichen, die bei der Begutachtung eine Rolle spielen. So wissen Sie, was auf Sie zukommt – und können besser einschätzen, welcher Pflegegrad für Sie passend sein könnte.