Der "Medizinische Dienst der Krankenversicherung" arbeitet als Gutachter für Kranken- und Pflegekassen. Er wird z.B. hinzugezogen bei der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit, bei Reha-Anträgen, bei strittigen (oft teuren) medizinischen Versorgungsformen oder bei Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit.
Zur Wahrung seiner Unabhängigkeit stellt der MDK seit 1.1.2020 keine Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen mehr dar, sondern wird einheitlich als eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts unter der Bezeichnung "Medizinischer Dienst" (MD) geführt.
MDK ist die Abkürzung für "Medizinischer Dienst der Krankenversicherung". Durch das MDK-Reformgesetz wurde der MDK zum 1.1.2020 zu einer eigenständigen Körperschaft des öffentlichen Rechts und wird seitdem unter dem Namen "Medizinischer Dienst" (MD) geführt.
Der Medizinische Dienst arbeitet als neutraler und unabhängiger Beratungs- und Begutachtungsdienst für alle gesetzlichen Krankenkassen und Pflegekassen und wird bei medizinischen Fragen zu Rate gezogen. Die Ärzte des MD sind nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Sie dürfen nicht in die ärztliche Behandlung eingreifen.
Nur ein Teil der Arbeit ist für Ärzte und Patienten direkt relevant.
Bei schwierigen medizinischen Fällen können Krankenkassen, Ärzte und Patienten den MD beratend hinzuziehen. Das Ergebnis der Beratung kann die Begutachtung des Patienten und eine gutachtliche Stellungnahme des MD sein. Typische Bereiche, in denen der MD hinzugezogen wird, sind:
Für die Pflegekassen begutachtet der MD die Pflegebedürftigkeit von Patienten. Er prüft, ob die Voraussetzungen für die Pflegebedürftigkeit erfüllt sind, stellt fest, ob und welche Vorbeuge- und Reha-Maßnahmen notwendig sind, gibt Anregungen zur Verbesserung der Pflegesituation und erstellt ein Gutachten.
Aufgrund des MD-Gutachtens wird der Pflegegrad festgelegt. Näheres unter Pflegeantrag und Pflegebegutachtung.
Gutachten des MD sind verbindlich; das regeln der Bundesmanteltarifvertrag Ärzte (§ 62 BMV/Ä) und der Ersatzkassen-Vertrag (§ 19 EKV).
Der MD sichtet alle von der Kasse vorgelegten Unterlagen und entscheidet, wenn ausreichend medizinisch aussagefähige Informationen vorliegen, oft nach Aktenlage. Wenn die Unterlagen nicht ausreichen, wird der Patient in eine wohnortnahe MD-Beratungsstelle zur Begutachtung eingeladen. Dabei steht die körperliche, geistige und seelische Beurteilung des Patienten, gemessen an den Anforderungen des Arbeitsplatzes, im Vordergrund.
Bestehen zwischen dem behandelnden Vertragsarzt und dem MD-Arzt Meinungsverschiedenheiten
kann der behandelnde Arzt unter Darlegung seiner Gründe ein Zweitgutachten beantragen. Dieses Zweitgutachten soll durch einen Arzt des Fachgebiets erstellt werden, in das die verordnete Leistung oder die Behandlung der vorliegenden Erkrankung fällt.
Bei Ablehnung von Leistungsanträgen aufgrund fehlender medizinischer Erforderlichkeit, bei deren Prüfung die Krankenkasse auf eine mögliche, aber nicht verpflichtend vorgegebene Beteiligung des MD verzichtet hat, wird verbindlich der MD eingeschaltet, wenn die Krankenkasse dem Widerspruch des Versicherten nicht entsprechen will.
Pflegeantrag und Pflegebegutachtung
Gesetzesquelle: §§ 275 ff. SGB V