Der "Medizinische Dienst der Krankenversicherung" arbeitet als Gutachter für Kranken- und Pflegekassen. Er wird z.B. hinzugezogen bei der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit, bei Reha-Anträgen, bei strittigen (oft teuren) medizinischen Versorgungsformen oder bei Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit.
MDK ist die Abkürzung für "Medizinischer Dienst der Krankenversicherung".
Er arbeitet als neutraler und unabhängiger Beratungs- und Begutachtungsdienst für alle gesetzlichen Krankenkassen und Pflegekassen und wird bei medizinischen Fragen zu Rate gezogen. Die Ärzte des MDK sind nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Sie dürfen nicht in die ärztliche Behandlung eingreifen.
Nur ein Teil der Arbeit ist für Ärzte und Patienten direkt relevant. Träger des MDK sind die gesetzlichen Krankenkassen.
Bei schwierigen medizinischen Fällen können Krankenkassen, Ärzte und Patienten den MDK beratend hinzuziehen. Das Ergebnis der Beratung kann die Begutachtung des Patienten und eine gutachtliche Stellungnahme des MDK sein. Typische Bereiche, in denen der MDK hinzugezogen wird, sind:
Für die Pflegekassen begutachtet der MDK die Pflegebedürftigkeit von Patienten. Er prüft, ob die Voraussetzungen für die Pflegebedürftigkeit erfüllt sind, stellt fest, ob und welche Vorbeuge- und Rehamaßnahmen notwendig sind, gibt Anregungen zur Verbesserung der Pflegesituation und erstellt ein Gutachten.
Aufgrund des MDK-Gutachtens wird der Pflegegrad festgelegt. Näheres unter Pflegeantrag und Pflegebegutachtung.
Gutachten des MDK sind verbindlich; das regeln der Bundesmanteltarifvertrag Ärzte (§ 62 BMV/Ä) und der Ersatzkassen-Vertrag (§ 19 EKV).
Der MDK sichtet alle von der Kasse vorgelegten Unterlagen und entscheidet, wenn ausreichend medizinisch aussagefähige Informationen vorliegen, oft nach Aktenlage. Wenn die Unterlagen nicht ausreichen, wird der Patient in eine wohnortnahe MDK-Beratungsstelle zur Begutachtung eingeladen. Dabei steht die körperliche, geistige und seelische Beurteilung des Patienten, gemessen an den Anforderungen des Arbeitsplatzes, im Vordergrund.
Bestehen zwischen dem behandelnden Vertragsarzt und dem MDK-Arzt Meinungsverschiedenheiten
kann der behandelnde Arzt unter Darlegung seiner Gründe ein Zweitgutachten bei der Kasse beantragen. Dieses Zweitgutachten soll durch einen Arzt des Fachgebiets erstellt werden, in das die verordnete Leistung oder die Behandlung der vorliegenden Erkrankung fällt.
Pflegeantrag und Pflegebegutachtung
Gesetzesquelle: §§ 275 ff. SGB V