MDK

1. Das Wichtigste in Kürze

Der "Medizinische Dienst der Krankenversicherung" arbeitet als Gutachter für Kranken- und Pflegekassen. Er wird z.B. hinzugezogen bei der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit, bei Reha-Anträgen, bei strittigen (oft teuren) Entscheidungen über medizinische Versorgungsformen oder bei Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit.
Zur Wahrung seiner Unabhängigkeit soll der MDK bis zum 31.6.2021 in eine eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts umgewandelt werden und heißt dann nur noch "Medizinischer Dienst" (MD).

2. Aufgaben

MDK ist die Abkürzung für "Medizinischer Dienst der Krankenversicherung". Er arbeitet als neutraler und unabhängiger Beratungs- und Begutachtungsdienst für alle gesetzlichen Krankenkassen und Pflegekassen und wird bei medizinischen Fragen zu Rate gezogen. Die Ärzte des MDK sind nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Sie dürfen nicht in die ärztliche Behandlung eingreifen.

3. Begutachtung für die Krankenkassen

Bei schwierigen medizinischen Fällen können Krankenkassen, Ärzte und Patienten den MDK beratend hinzuziehen. Das Ergebnis der Beratung kann die Begutachtung des Patienten und eine gutachtliche Stellungnahme des MDK sein. Typische Bereiche, in denen der MDK hinzugezogen wird, sind:

Bewilligung von Vorsorge- und Reha-Maßnahmen
Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit
Einsatz von Heil- und Hilfsmitteln
Angemessenheit zahnmedizinischer Leistungen
Beurteilung seltener Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

4. Begutachtung für die Pflegekassen

Für die Pflegekassen begutachtet der MDK die Pflegebedürftigkeit von Patienten. Er prüft, ob die Voraussetzungen für die Pflegebedürftigkeit erfüllt sind, stellt fest, ob und welche Vorsorge- und Reha-Maßnahmen notwendig sind, gibt Anregungen zur Verbesserung der Pflegesituation und erstellt ein Gutachten.

Aufgrund des MDK-Gutachtens wird der Pflegegrad festgelegt. Näheres unter Pflegeantrag und Pflegebegutachtung.

5. Verbindlichkeit – Meinungsverschiedenheiten

Gutachten des MDK sind verbindlich; das regeln der Bundesmanteltarifvertrag – Ärzte (§ 62 BMV/Ä) und der Ersatzkassen-Vertrag (§ 19 EKV).

Der MDK sichtet alle von der Kasse vorgelegten Unterlagen und entscheidet, wenn ausreichend medizinisch aussagefähige Informationen vorliegen, oft nach Aktenlage. Wenn die Unterlagen nicht ausreichen, wird der Patient in eine wohnortnahe MDK-Beratungsstelle zu einem Begutachtungstermin eingeladen. Dabei steht die körperliche, geistige und seelische Begutachtung des Patienten, gemessen an den Anforderungen des Arbeitsplatzes, im Vordergrund.

Bestehen zwischen dem behandelnden Vertragsarzt und dem MDK-Arzt Meinungsverschiedenheiten

über eine Leistung, zu welcher der MDK eine Stellungnahme abgegeben hat,
über das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit oder
über Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit,

kann der behandelnde Arzt unter Darlegung seiner Gründe ein Zweitgutachten beantragen. Dieses Zweitgutachten soll durch einen Arzt des Fachgebiets erstellt werden, in das die verordnete Leistung oder die Behandlung der vorliegenden Erkrankung fällt.

Bei Ablehnung von Leistungsanträgen aufgrund fehlender medizinischer Erforderlichkeit, bei deren Prüfung die Krankenkasse auf eine mögliche, aber nicht verpflichtend vorgegebene Beteiligung des MDK verzichtet hat, wird verbindlich der MDK eingeschaltet, wenn die Krankenkasse dem Widerspruch des Versicherten nicht entsprechen will.

6. MDK-Reformgesetz

Zum 1.1.2020 ist das MDK-Reformgesetz in Kraft getreten. Es soll den MDK stärken und eine von den Krankenkassen unabhängige Organisation ermöglichen. Dadurch sollen die Beratungen und Begutachtungen durch den MDK transparenter und unabhängiger werden. Der MDK wird dafür spätestens zum 30.6.2021 in eine Körperschaft des öffentlichen Rechts umgewandelt und wird dann unter dem Namen "Medizinischer Dienst" (MD) geführt.

7. Praxistipp

Bei privat Versicherten wird die Pflegebedürftigkeit durch den medizinischen Dienst der Privaten – MEDICPROOF – festgestellt. Weitere Informationen unter www.medicproof.de > Begutachtung.