Pflegeantrag und Pflegebegutachtung

1. Das Wichtigste in Kürze

Pflegeanträge sind bei der Pflegekasse zu stellen. Nach Antragseingang lässt die Pflegekasse vor Ort begutachten, ob tatsächlich eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und entscheidet dann, ob der Patient einen Pflegegrad und damit auch Leistungen der Pflegekasse erhält. Im Begutachtungsverfahren wird der Grad der Selbstständigkeit in 6 Modulen ermittelt, worauf eine Einstufung in einen von 5 Pflegegraden erfolgt.

2. Antrag auf Pflegeleistungen

Pflegeleistungen werden vom Versicherten, ggf. mit Hilfe der Angehörigen, bei der Pflegekasse beantragt.

Prinzipiell ist die Vorversicherungszeit zu berücksichtigen und die Pflegekasse muss die Pflegebedürftigkeit feststellen.

Zwischen Antragstellung und Genehmigung können mehrere Wochen vergehen. Falls in dieser Zeit bereits eine Pflegeperson notwendig ist, muss diese zunächst selbst bezahlt werden. Wird der Antrag genehmigt, übernimmt die Pflegekasse die Kosten im Nachhinein ab dem Datum der Antragstellung und bis zur Höhe der genehmigten Leistungen. Deshalb ist es wichtig, alle Belege aufzubewahren.

3. Ablauf der Pflegebegutachtung

Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder einen anderen unabhängigen Gutachter mit der Prüfung der Pflegebedürftigkeit. Beim Begutachtungstermin erfasst der MDK den Grad der Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen und legt diesen in einem Gutachten fest.

Die Pflegekasse stuft den Pflegebedürftigen nach Erhalt des Gutachtens in einen Pflegegrad ein und sendet dem Antragsteller den Leistungsbescheid zu. Der Bescheid enthält Angaben zum Pflegegrad und den daraus resultierenden Leistungen der Pflegekasse (Pflegegeld bzw. Pflegesachleistungen). Ist eine Verringerung des Hilfebedarfs nach Einschätzung des MDK zu erwarten, kann der Bescheid bis zu 3 Jahren befristet werden.

Ist vorhersehbar, dass sich der Pflegegrad in absehbarer Zeit ändert, kann in angemessenen Abständen ein Wiederholungsgutachten durchgeführt werden. Der erneute Begutachtungstermin wird abhängig von der im Pflegeplan des Erstgutachtens genannten Prognose festgelegt. Bei Kindern ist ein Wiederholungsgutachten in der Regel nach 2 Jahren durchzuführen.

Soll nicht der MDK, sondern ein anderer unabhängiger Gutachter mit der Prüfung beauftragt werden, muss die Pflegekasse dem Antragsteller mindestens 3 Gutachter zur Auswahl nennen. Dies gilt auch, wenn innerhalb von 4 Wochen ab Antragstellung keine Begutachtung erfolgt ist und die Pflegekasse diese Verzögerung zu vertreten hat. Der Antragssteller muss der Pflegekasse seine Entscheidung innerhalb einer Woche mitteilen.

4. Inhalt des Begutachtungsverfahrens

Bei der Begutachtung wird der Grad der Selbstständigkeit durch Feststellung der Fähigkeiten in 6 verschiedenen Lebensbereichen (Modulen) ermittelt. Dabei werden verschiedene Kriterien mit Punktwerten versehen, die je nach Modul unterschiedlich gewichtet werden. Die Gesamtbewertung ergibt die Einstufung in einen von 5 Pflegegraden.

Grundlage für die Einstufung in einen Pflegegrad durch die Pflegekasse sind die "Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit" nach dem SGB XI. Diese können beim MDS (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen) unter www.mds-ev.de/richtlinienpublikationen/pflegeversicherung/pflegebegutachtung-rechtliche-grundlagen.html heruntergeladen oder als Broschüre bestellt werden. 

4.1. Module

Die 6 zu bewertenden Module umfassen folgende Einzelkriterien: 

1. Mobilität

• Positionswechsel im Bett
• Halten einer stabilen Sitzposition
• Umsetzen
• Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs
• Treppensteigen

2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

• Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld
• Örtliche Orientierung
• Zeitliche Orientierung
• Erinnern an wesentliche Ergebnisse oder Beobachtungen
• Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen
• Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben
• Verstehen von Sachverhalten und Informationen
• Erkennen von Risiken und Gefahren
• Mitteilen elementarer Bedürfnisse
• Verstehen von Aufforderungen
• Beteiligen an einem Gespräch

3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

• Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten
• Nächtliche Unruhe
• Gegen sich selbst gerichtetes schädigendes oder aggressives Verhalten
• Beschädigen von Gegenständen
• Körperlich aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen
• Verbale Aggression
• Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten
• Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen
• Wahnvorstellungen
• Ängste
• Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage
• Sozial inadäquate Verhaltensweisen
• Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen

4. Selbstversorgung

• Waschen des vorderen Oberkörpers
• Körperpflege im Bereich des Kopfs (Kämmen, Zahnpflege/Prothesenreinigung, Rasieren)
• Waschen des Intimbereichs
• Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare
• An- und Auskleiden des Oberkörpers
• An- und Auskleiden des Unterkörpers
• Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken
• Essen
• Trinken
• Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls
• Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma
• Bewältigung der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma
• Ernährung parental oder über Sonde

5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

• Medikation
• Injektion (unter die Haut oder in den Muskel)
• Versorgung intravenöser Zugänge (Port)
• Absaugen oder Sauerstoffgabe
• Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen
• Messung und Deutung von Körperzuständen
• Körpernahe Hilfsmittel
• Verbandwechsel und Wundversorgung
• Versorgung mit Stoma
• Regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmitteln
• Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung
• Zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung
• Arztbesuche
• Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu 3 Stunden)
• Zeitlich ausgedehnte Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (länger als 3 Stunden)
• Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern
• Einhaltung einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften

6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

• Gestaltung eines Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen
• Ruhen und Schlafen
• Sich beschäftigen
• Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen
• Interaktion mit Personen im direkten Kontakt
• Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds

Es werden auch Kriterien berücksichtigt, bei denen ein Hilfebedarf im Bereich der Anleitung, Motivation und Schulung besteht.

Zusätzlich: Außerhäusliche Aktivität und Haushaltsführung

Auch Beeinträchtigungen in den Bereichen außerhäusliche Aktivität und Haushaltsführung werden ermittelt. Diese beiden Bereiche werden allerdings nicht für die Einstufung in einen Pflegegrad herangezogen, sondern dienen dazu, einen passenden Versorgungsplan zu entwickeln.

Bei der Begutachtung werden zudem Maßnahmen ermittelt, welche die Pflegebedürftigkeit beseitigen, mindern oder eine Verschlimmerung verhindern. Hierunter können Wohnumfeldverbesserungen, die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln oder eine Medizinische Reha gehören.

4.2. Klassifikation der Selbstständigkeit

Die Punktebewertung der einzelnen Kriterien der Module 1, 2, 4 und 6 erfolgt anhand der Beurteilung der Selbstständigkeit. Diese ist wie folgt definiert:

• Selbstständig: Es besteht die Fähigkeit eine Handlung oder Aktivität allein, d.h. ohne Unterstützung einer anderen Person, aber ggf. mit Nutzung von Hilfsmitteln, durchzuführen. 
• Überwiegend selbstständig: Der größte Teil der Aktivität kann alleine durchgeführt werden. Die Pflegeperson muss nur unterstützend tätig werden, z.B. durch Zurechtlegen von Gegenständen, einzelne Handreichungen, Aufforderungen oder um die Sicherheit zu gewährleisten.
• Überwiegend unselbstständig: Die Aktivität kann nur zu einem geringen Anteil selbstständig durchgeführt werden, aber eine Beteiligung ist möglich. Diese setzt ggf. eine ständige Anleitung oder Motivation voraus und Teilschritte müssen übernommen werden.
• Unselbstständig: Die Aktivität kann nicht eigenständig durchgeführt werden, auch nicht teilweise. Es sind kaum oder keine Ressourcen vorhanden. Die Pflegeperson muss nahezu alle (Teil-)Handlungen durchführen. Eine minimale Beteiligung des Pflegebedürftigen ist nicht zu berücksichtigen.

4.3. Berechnung des Pflegegrads

Für die Ermittlung des Pflegegrads werden die erhobenen Punktwerte der einzelnen Module addiert und anschließend je nach Modul unterschiedlich gewichtet. Dies soll sicherstellen, dass besonders wichtige Module entsprechend in die Berechnung des Pflegegrads miteinfließen.

Die Module werden wie folgt gewichtet:

* Besonderheit bei den Modulen 2 und 3: Es zählen nicht beide, sondern nur der höhere der beiden Punktwerte für die Berechnung.

Aus den gewichteten addierten Punktwerten von 5 Modulen wird der Gesamtpunktwert (0-100) errechnet, der das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit bestimmt. Daraus leitet sich der Pflegegrad ab.

4.4. Pflegegrade

Folgende 5 Pflegegrade sind möglich:

• Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit (ab 12,5 bis unter 27 Punkte)
• Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit (ab 27 bis unter 47,5 Punkte)
• Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit (ab 47,5 bis unter 70 Punkte)
• Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit (ab 70 bis unter 90 Punkte)
• Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (ab 90 bis 100 Punkte)

4.5. Pflegeeinstufung von Kindern

Bei der Begutachtung pflegebedürftiger Kinder werden ihre Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit mit altersentsprechenden gesunden Kindern vergleichen.

Die Einstufung in einen Pflegegrad erfolgt nach folgenden Punktwerten:

• kein Pflegegrad: unter 12,5 Punkte
• Pflegegrad 2: 12,5 bis unter 27 Punkte
• Pflegegrad 3: 27,5 bis unter 47,5 Punkte
• Pflegegrad 4: 47,5 bis unter 70 Punkte
• Pflegegrad 5: 70 bis 100 Punkte

Pflegebedürftige Kinder im Alter von 0 bis 18 Monaten werden grundsätzlich einen Pflegegrad höher eingestuft, um häufige Begutachtungen in den ersten Monaten zu vermeiden.

5. Bearbeitungsfristen der Pflegekasse

Über einen Antrag zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit muss die Pflegekasse innerhalb einer bestimmten Frist entscheiden. Die Frist ist abhängig vom Aufenthaltsort des Antragstellers und von der Beantragung von Pflegezeit.

Sie beträgt

• 5 Wochen,
  wenn sich der Antragsteller zu Hause befindet.
• 2 Wochen,
  wenn sich der Antragsteller zu Hause befindet und ein Angehöriger Pflegezeit oder Familienpflegezeit beantragt hat.
• 1 Woche,
  wenn sich der Antragssteller im Krankenhaus, in einer stationären Reha-Einrichtung oder in einem Hospiz befindet
  oder
  wenn er eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) erhält (siehe oben). Diese Frist kann durch regionale Vereinbarungen verkürzt werden.

Werden die 5-Wochen-Frist oder andere Begutachtungsfristen nicht eingehalten, muss die Pflegekasse für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 € an den Antragsteller zahlen.

5.1. Eilbegutachtungsverfahren bei Aufenthalt in einer (Reha-)Klinik

Stellen Patienten, bei denen während eines Aufenthalts in einer (Reha-)Klinik eine Pflegebedürftigkeit offensichtlich wird, einen Antrag auf Pflegeleistungen, muss der MDK unverzüglich eine Pflegebegutachtung durchführen.

Der MDK führt die Begutachtung in der Regel nach Aktenlage durch (sog. Überleitungsgutachten) und leitet anschließend seine Empfehlung an die Pflegekasse weiter. Diese muss innerhalb einer Woche über die Bewilligung oder Ablehnung eines vorläufigen Pflegegrads entscheiden. Dieses Verfahren soll einen schnellen und reibungslosen Übergang vom Krankenhaus in eine Pflegeeinrichtung oder nach Hause sicherstellen.

Nach Entlassung aus der (Reha-)Klinik wird diese vorläufige Pflegegrad durch den MDK im Rahmen einer persönlichen Begutachtung überprüft.

Vorteil dieser Überleitungs-Vorgehensweise ist, dass die Zahlungen der Pflegekasse ab Antragstellung laufen, sodass auch die notwendigen Dienste von Anfang an getragen werden.

5.2. Praxistipp Palliativpatient

Wird ein Patient von einem ambulanten Palliativteam betreut oder befindet sich in einem Hospiz, muss das auf dem Pflegeantrag vermerkt sein, damit die Begutachtung schneller stattfindet. Eine zeitnahe Begutachtung ist bei vielen Palliativpatienten wichtig, da sie in vielen Fällen nicht mehr viel Lebenszeit haben, bei gleichzeitig hohem Pflegebedarf.

6. Antrag auf Höherstufung

Liegt bereits ein Pflegegrad vor und der Pflegeaufwand erhöht sich deutlich, sind ein erneuter Antrag und in der Regel ein erneutes Feststellungsverfahren (sog. Änderungsgutachten) nötig, damit der Pflegebedürftige in einen höheren Pflegegrad eingestuft wird.

Ein höherer Pflegegrad kann auch in einem Wiederholungsgutachten festgestellt werden.

7. Praxistipps

• Wenn absehbar ist, dass neben einer Pflegeperson aus dem sozialen Umfeld noch ein ambulanter Pflegedienst hinzugezogen werden muss, sollte am besten von Anfang an eine Kombination von Geldleistung und Pflegesachleistung (Kombinationsleistung) beantragt werden.
• Die vor Ort zuständigen MDKs verschicken mit der Besuchsankündigung ein Faltblatt, in dem sie über die wichtigsten Dinge informieren. Das Faltblatt gibt es auch in türkisch, griechisch, polnisch, russisch, kroatisch, italienisch, englisch und französisch. Es kann unter www.mdk.de/Fragen_und_Antworten_neuer_Pflegebeduerftigkeitsbegriff.htm (rechte Seite) heruntergeladen werden.
• Zum Begutachtungstermin sollten alle vorhandenen ärztlichen Unterlagen, z.B. Entlassungsberichte von Krankenhäusern oder Reha-Kliniken, Bescheinigungen des Hausarztes, Gutachten und Atteste, bereitgehalten werden.
• Wenn das Geld für die vorübergehenden Kosten vor der Genehmigung nicht vorhanden ist, kann beim Sozialamt ein Antrag auf "Hilfe zur Pflege" (Hilfe zur Pflege) gestellt werden. Liegen die Voraussetzungen vor, geht das Sozialamt in Vorleistung und rechnet dann bei Bewilligung des Pflegeantrags direkt mit der Pflegekasse ab. Wichtig ist in einem solchen Fall, dass der zuständige Sachbearbeiter über die Dringlichkeit des Antrags informiert ist, ggf. können auch Pflegestützpunkte oder Sozialverbände Unterstützung und Beratung bieten.
• Wurde der Antrag auf Pflegeleistungen gestellt, besteht ein Rechtsanspruch auf Pflegeberatung, Näheres unter Pflegestützpunkte Pflegeberatung.

8. Beginn der Leistungen

Wann die Leistungen der Pflegekasse beginnen, hängt vom Datum der Antragstellung und vom Beginn der Pflegebedürftigkeit ab. Die Pflegekasse leistet

• ab dem Datum der Antragstellung, wenn der Versicherte an diesem Tag seit weniger als einem Monat pflegebedürftig ist.
• ab dem Ersten des Monats der Antragstellung, wenn der Versicherte am Tag der Antragstellung schon länger als einen Monat pflegebedürftig ist.
• ab dem tatsächlichen Eintritt der Pflegebedürftigkeit, wenn der Antrag bereits gestellt wird, wenn die Pflegebedürftigkeit noch nicht vorliegt.

9. Wer hilft weiter?

Fragen zur gesetzlichen Pflegeversicherung beantworten:

• Pflegestützpunkte Pflegeberatung,
• Pflegekassen und
• das Bürgertelefon des Bundesministeriums für Gesundheit, Telefon 030 3406066-02, Mo-Do 8-18 Uhr und Fr 8-12 Uhr.  

10. Verwandte Links

Pflegeversicherung

Pflege > Leistungen

Vorversicherungszeit

Gesetzesquellen: §§ 15, 18 SGB XI