Pflegeversicherung

1. Das Wichtigste in Kürze

Die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung sollen pflegebedürftigen Menschen jeden Alters ermöglichen, ein selbstbestimmtes und selbständiges Leben zu führen, möglichst lange im häuslichen Umfeld, ggf. auch in teil- und vollstationären Einrichtungen. Die Leistungen umfassen gesetzlich festgelegte Höchstbeträge. Darüber hinaus gehende Leistungen müssen von Versicherten aus eigenen Mitteln bezahlt werden. Pflegeleistungen erhalten Versicherte, die mindestens ein halbes Jahr lang gepflegt werden müssen und die sog. Vorversicherungszeit erfüllen.

Häusliche Pflege der Pflegeversicherung sind alle Leistungen, die Pflegebedürftige zu Hause erhalten.

Werden die Voraussetzungen für Ansprüche auf Leistungen aus der Pflegeversicherung nicht erfüllt oder können selbst zu finanzierende Anteile nicht getragen werden, kann Hilfe zur Pflege vom Sozialamt weiterhelfen.

2. Allgemeines

Rechtsgrundlage ist das Sozialgesetzbuch Nr. 11 (SGB XI). Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen. Anträge auf Pflegeleistungen sind bei den Pflegekassen zu stellen, Näheres unter Pflegeantrag und Pflegebegutachtung. Die aus der Begutachtung resultierende Einstufung in einen Pflegegrad entscheidet über die Leistungen, die Pflegebedürftige erhalten.
Die gesetzliche Pflegeversicherung tritt für die pflegerische Versorgung von Personen ein, die mindestens für 6 Monate gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und Fähigkeiten aufweisen und deshalb Hilfe benötigen, Näheres unter Pflegebedürftigkeit.

3. Selbstbestimmung pflegebedürftiger Menschen

Die Leistungen der Pflegeversicherung sollen Pflegebedürftigen helfen, ein möglichst selbstständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, Die Hilfe soll pflegebedürftige Menschen unterstützen, die körperlichen, geistigen und seelischen Kräfte, auch in Form von aktivierender Pflege, wiederzugewinnen oder zu erhalten. Pflegebedürftige können Dienste und Einrichtungen selbst wählen. Dabei haben Leistungen der häuslichen Pflege Vorrang. Vor den Leistungen der vollstationären Pflege, sollen daneben Leistungen der Tages- und Nachtpflege sowie Kurzzeitpflege genutzt werden.

4. Art und Umfang der Pflegeleistungen

Die Pflegeversicherung ist ein Teilleistungssystem. Es umfasst Dienst-, Sach- und Pflegeleistungen

  • für den Bedarf an körperbezogenen Pflegemaßnahmen,
  • pflegerischen Betreuungsmaßnahmen,
  • Hilfen bei der Haushaltsführung und
  • Kostenerstattung (siehe z.B. unten, Kostenerstattung nach dem Tod).

Die Höchstbeträge für die Leistungen der Pflegeversicherung sind gesetzlich festgelegt. Vielen Menschen ist nicht bewusst, dass Leistungen der Pflegeversicherung nicht den gesamten Bedarf decken. Darüber hinausgehende Bedarfe an Leistungen müssen von Pflegebedürftigen selbst und aus eigenen Mitteln finanziert werden oder können, bei finanzieller Bedürftigkeit, durch die Sozialhilfe im Rahmen der Hilfe zur Pflege ergänzt oder vollständig erbracht werden.

5. Vorversicherungszeit

Leistungen der Pflegeversicherung erhält, wer nachweisen kann, dass er innerhalb der letzten 10 Jahre vor Antragstellung mindestens 2 Jahre in der Pflegeversicherung versichert gewesen war und bei dem eine Pflegebedürftigkeit vorliegt.
Versicherte Kinder erfüllen die Vorversicherungszeit, wenn ein Elternteil sie erfüllt.
Bei Personen, die aus der privaten in die gesetzliche Pflegeversicherung wechseln mussten, ist die dort ununterbrochene zurückgelegte Versicherungszeit anzurechnen.

6. Versicherungspflicht

In den Schutz der Pflegeversicherung sind alle einbezogen, die auch in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Die Versicherungspflicht besteht daher für dieselben Personenkreise, auch für Familienversicherte. Zuständig sind die (bei den Krankenkassen errichteten) Pflegekassen.

7. Freiwillige Versicherung

Grundsatz: Jedes Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung ist in der Pflegeversicherung versicherungspflichtig (§ 20 Abs. 3 SGB XI).

Ausnahme: Wer freiwillig krankenversichert ist und nicht Mitglied der zugehörigen gesetzlichen Pflegekasse werden möchte, muss bei der Pflegekasse einen Befreiungsantrag stellen und einen gleichwertigen privaten Versicherungsschutz nachweisen. Das muss innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der freiwilligen Versicherung geschehen. Der Befreiungsantrag ist nicht widerrufbar, außer die freiwillig versicherte Person wird aufgrund veränderter Voraussetzungen wieder zur pflichtversicherten Person (§ 22 SGB XI).

7.1. Zuschuss zur privaten Pflege-Zusatzversicherung

Eine private Pflegezusatzversicherung kann sinnvoll sein, um finanzielle Risiken durch eine Pflegebedürftigkeit abzufedern.

Wer zusätzlich zur gesetzlichen Pflegeversicherung eine private Pflege-Zusatzversicherung abschließt, bekommt unter bestimmten Voraussetzungen einen Zuschuss von monatlich 5 € (sog. "Pflege-Bahr"). Näheres unter Private Pflegezusatzversicherung.

8. Beitrag

Es gibt zwei unterschiedliche Beitragssätze:

  • 3,05 % für Versicherte mit Kindern, sowie für Personen, die vor dem 1.1.1940 geboren sind, für Kinder und Jugendliche unter 23 Jahren, für Bezieher von Arbeitslosengeld II (Hartz IV) und für Wehrdienstleistende und (Bundes-)Freiwillige.
  • 3,4 % = erhöhter Beitrag für Kinderlose (3,05 % plus 0,35 %).

Der Arbeitgeberzuschuss beträgt jeweils 1,525 %.

 

Besonderheit Beitragsaufteilung Sachsen: In Sachsen ist der Arbeitnehmeranteil erhöht: Arbeitnehmende zahlen 2,025 % (bzw. 2,375 %), Arbeitgebende nur 1,025 %.

9. Kostenerstattung nach dem Tod der pflegebedürftigen Person

Bei einigen Leistungen, z.B. Wohnumfeldverbesserung, bezahlen Pflegebedürftige den Umbau zunächst selbst und erhalten dann eine Erstattung durch die Pflegekasse.
Seit dem 20.7.2021 können die Erben nach dem Tod der pflegebedürftigen Person entstandene Ansprüche auf Kostenerstattung noch bis 12 Monate nach dem Tod bei der Pflegekasse geltend machen.

10. Leistungen

Die vorwiegenden Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung sind:

Entlastungsbetrag

Ersatzpflege

Familienpflegezeit

Häusliche Pflege Pflegeversicherung

Kombinationsleistung

Kurzzeitpflege

Pflegegeld Pflegeversicherung

Pflegehilfsmittel

Pflegende Angehörige > Entlastung

Pflegende Angehörige > Sozialversicherung

Pflegesachleistung

Pflegestützpunkte Pflegeberatung

Pflegezeit

Tages- und Nachtpflege

Vollstationäre Pflege

Wohnumfeldverbesserung

11. Wer hilft weiter?

  • Bürgertelefon des Bundesministeriums für Gesundheit mit dem Schwerpunkt Pflegeversicherung, Telefon: 030 3406066-02, Mo–Do 8–18 Uhr und Fr 8–12 Uhr.
  • Pflegestützpunkte.
  • Pflegekassen.
  • Fragen zur privaten Pflegeversicherung beantwortet die telefonische Pflegeberatung des Verbands der Privaten Krankenversicherung (Compass Private Pflegeberatung), Telefon 0800 1018800 (kostenfrei), Mo–Fr 8–19 Uhr und Sa 10–16 Uhr.

12. Verwandte Links

Pflegeleistungen

Ratgeber Pflege

Pflegekassen

Private Pflegezusatzversicherung

Hilfe zur Pflege

Pflegeantrag und Pflegebegutachtung


Rechtsgrundlagen: §§ 1-4, 20, 22, 35, 55 SGB XI

Letzte Bearbeitung: 26.10.2022

{}Pflegeversicherung{/}{}{/}