Vollstationäre Pflege

1. Das Wichtigste in Kürze

Vollstationäre Pflege ist die Pflege in einem Pflegeheim. Je nach Pflegegrad zahlt die Pflegekasse 770 bis 2.005 € für die Kosten der Pflege. Für Unterkunft und Verpflegung muss der Pflegebedürftige selbst aufkommen.

Für die vollstationäre Pflege in Einrichtungen für Menschen mit Behinderungen gelten spezielle Regelungen.

2. Voraussetzung

Vollstationäre Pflege im Rahmen der Pflegeversicherung findet immer dann statt, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich sind oder wegen der "Besonderheit des Einzelfalls" nicht in Betracht kommen und folglich eine sog. Heimbedürftigkeit besteht. Festgelegt wird dies von den Pflegekassen in Zusammenarbeit mit dem MDK.

Besonderheiten im Einzelfall sind z.B.:

Fehlen einer Pflegeperson,
Überforderung der Pflegeperson,
Verwahrlosung des Pflegebedürftigen,
Eigen- oder Fremdgefährdungstendenz des Pflegebedürftigen oder
fehlende Pflegebereitschaft möglicher Pflegepersonen.

Prinzipiell müssen die Vorversicherungszeit erfüllt, die Pflegebedürftigkeit festgestellt, eine Heimbedürftigkeit vorliegen und die Pflegeleistung bei der Pflegekasse beantragt werden.

Vollstationäre Pflege wird in vollstationären Pflegeeinrichtungen, sog. Pflegeheimen, erbracht. Hierunter fallen nicht:

Krankenhäuser
Einrichtungen, deren vorrangiger Zweck
- die medizinische Vorsorge oder Rehabilitation,
- die berufliche oder soziale Eingliederung,
- die schulische Ausbildung oder
- die Erziehung von Menschen mit Krankheiten oder Behinderungen ist.

3. Verhältnis zu anderen Leistungen der Pflegeversicherung

Leistungen der Häuslichen Pflege (Pflegesachleistung, Pflegegeld, Pflegehilfsmittel) und der vollstationären Pflege schließen sich gegenseitig aus.

3.1. Ausnahme

Wenn Pflegebedürftige in Pflegeheimen und daneben, z.B. an Wochenenden, zu Hause gepflegt werden, besteht auch Anspruch auf die Leistungen der Häuslichen Pflege.

4. Umfang und Höhe

4.1. Leistungsumfang der Pflegekasse

Die Pflegekasse übernimmt pauschal

die pflegebedingten Aufwendungen,
die Aufwendungen der sozialen Betreuung und
die Leistungen der medizinischen Behandlungspflege.

Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung (sog. Hotelkosten) trägt der Pflegebedürftige selbst (§ 87 SGB XI).

4.2. Höhe der Leistung der Pflegekasse

Pflegegrad	monatliche Leistung
1	(Zuschuss von 125 € über Entlastungsbetrag)
2	770 €
3	1.262 €
4	1.775 €
5	2.005 €

Näheres unter Pflegegrade und Entlastungsbetrag.

4.3. Besonderheit

Wählt der Pflegebedürftige die vollstationäre Pflege, obwohl dies nach den Feststellungen der Pflegekasse nicht erforderlich ist, erhält der Pflegebedürftige für die pflegebedingten Aufwendungen einen Zuschuss in Höhe der Pflegesachleistung bzw. des Entlastungsbetrags.

4.4. Eigenanteil im Pflegeheim

Der Pflegebedürftige muss neben den Hotelkosten zusätzlich einen Eigenanteil zu den Kosten der vollstationären Pflege leisten. Die Höhe des Eigenanteils ermittelt die Einrichtung mit der Pflegekasse bzw. dem Sozialhilfeträger. Er gilt einheitlich für alle Pflegegrade und erhöht sich daher nicht, wenn eine Höherstufung erfolgt. Die Zahlungspflicht beginnt mit dem Aufnahmetag und endet an dem Tag, an dem der Heimbewohner auszieht oder stirbt.

Wenn der Pflegebedürftige den Eigenanteil aus seinem Einkommen (in der Regel die Rente) und seinem Vermögen nicht leisten kann, werden seine Eltern, Ehepartner sowie Kinder und indirekt deren Ehepartner herangezogen. Näheres zur Unterhaltspflicht. Können die Unterhaltspflichtigen nicht leisten, leistet das Sozialamt.

4.5. Pflegewohngeld

In 2 Bundesländern können pflegebedürftige Pflegeheimbewohner mit geringem Einkommen Pflegewohngeld beantragen. Es unterstützt die Zahlung des Investitionskostenzuschusses:

Nordrhein-Westfalen: § 14 Alten- und Pflegegesetz Nordrhein-Westfalen - APG NRW
Schleswig-Holstein: § 6 Abs. 4 Landespflegegesetz Schleswig-Holstein. Das Pflegewohngeld als Zuschuss zu den Investitionskosten erhält das Pflegeheim direkt von der Pflegekasse und reduziert dann die Kosten, die an den Pflegebedürftigen berechnet werden. Zuschüsse zu teilstationärer und vollstationärer Pflege erhalten Einrichtungen nur, wenn ein Sozialhilfeträger des Bundeslands die Kosten trägt.

5. Pflege in einer Einrichtung für Menschen mit Behinderungen

(§ 43 a SGB XI)

5.1. Definition

Zweck der vollstationären Einrichtung für Menschen mit Behinderungen ist

die berufliche oder soziale Eingliederung,
die schulische Ausbildung und
die Erziehung.

Zu den vollstationären Einrichtungen für Menschen mit Behinderungen zählen:

Wohnheime für Menschen mit Behinderungen
Förderschulen mit angeschlossenem Internat
Einrichtungen, die Menschen mit Behinderungen mit unterschiedlichem Betreuungs- und Pflegeaufwand vollstationär fördern.

Für teilstationäre Einrichtungen der Behindertenhilfe (z.B. Werkstätten für behinderte Menschen) werden keine Leistungen der Pflegeversicherung erbracht und es wird kein Zuschuss von der Pflegeversicherung gezahlt.

5.2. Umfang

Die Pflegekasse übernimmt einen Zuschuss, wenn eine Pflegebedürftigkeit mit mindestens Pflegegrad 2 besteht.

5.3. Höhe

Die Pflegekasse zahlt pauschal 10 % des Heimentgelts der vollstationären Pflegeeinrichtung, maximal jedoch 266 € monatlich.

5.4. Verhältnis zu anderen Leistungen der Pflegeversicherung

Andere Leistungen der Pflegeversicherung können während des Aufenthalts in einer vollstationären Einrichtung für Menschen mit Behinderungen in der Regel nicht gewährt werden.

5.4.1. Ausnahme

Wenn Häusliche Pflegeleistungen und vollstationäre Pflegeleistungen in Einrichtungen für Menschen mit Behinderungen kombiniert werden, dann zahlt die Pflegekasse den pauschalen Betrag der vollstationären Pflegeleistung (10 % des Heimentgelts bzw. maximal 266 €) und das Pflegegeld für die tatsächlichen Pflegetage im häuslichen Bereich.

Dabei zählen Teiltage (z.B. Häusliche Pflege ab Freitagabend) als volle Tage. Die Höhe des Pflegegelds richtet sich nach dem jeweiligen Pflegegrad. Bei der Ermittlung der zu Hause verbrachten Pflegetage ist der Kalendermonat immer mit 30 Tagen anzusetzen.

Das sich ergebende anteilige Pflegegeld darf zusammen mit der Leistung bei vollstationärer Pflege den jeweiligen Pflegegrad festgelegten maximalen Sachleistungsbetrag bei Häuslicher Pflege nicht übersteigen.

6. Praxistipps

In der vom Bundesjustizministerium geförderten "Weißen Liste" der Bertelsmann Stiftung und der Dachverbände der größten Patienten- und Verbraucherorganisationen kann eine Checkliste für Pflegeheime gefunden, die Entscheidungskriterien für die Wahl des richtigen Pflegeheims enthält: www.weisse-liste.de/de/pflege/pflegeheimcheckliste.
Das Bundesfamilienministerium gibt einen Leitfaden heraus, der bei der Suche nach einem Pflegeheimplatz unterstützen soll: "Auf der Suche nach der passenden Wohn- und Betreuungsform - Ein Wegweiser für ältere Menschen", Download unter www.bmfsfj.de > Publikationen > Ältere Menschen.
Seit 1.12.2009 werden die Noten für die Qualität der Pflege in Heimen in sog. Transparenzberichten im Internet veröffentlicht. Diese sind unter folgenden Links einsehbar:
- www.bkk-pflegefinder.de (BKK)
- www.der-pflegekompass.de (Knappschaft, LSV, IKK)
- www.pflegelotse.de (vdek - Verband der Ersatzkassen)

7. Wer hilft weiter?

Pflegekassen, Pflegestützpunkte sowie das Bürgertelefon des Bundesministeriums für Gesundheit mit dem Schwerpunkt Pflegeversichung, Telefon: 030 3406066-02, Mo-Do 8-18 Uhr und Fr 8-12 Uhr.