Pflegehilfsmittel

1. Das Wichtigste in Kürze

Die Pflegeversicherung bezahlt bei Patienten, die zu Hause gepflegt werden, bestimmte Hilfsmittel oder überlässt sie leihweise. Dazu zählen Produkte zur Erleichterung der Pflege, zur Linderung von Beschwerden und solche, welche die selbstständige Lebensführung des Patienten fördern.

2. Grundsätzliches

Pflegehilfsmittel und technische Hilfen gehören im Rahmen der Pflegeversicherung zur häuslichen Pflege. Sie können in der Regel neben den anderen Leistungen der häuslichen Pflege (Pflegesachleistung, Pflegegeld Pflegeversicherung, Kombinationsleistung) gewährt werden. Auch Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes zählen hierzu (Wohnumfeldverbesserung).

Prinzipiell müssen die Vorversicherungszeit erfüllt und die Pflegebedürftigkeit festgestellt werden.

3. Pflegehilfsmittel

Pflegehilfsmittel sind Hilfsmittel

zur Erleichterung der Pflege (Produktgruppe 50), dazu zählen: Pflegebetten und Zubehör, Pflegebett-Tische und Pflegerollstühle.
zur Körperpflege/Hygiene (Produktgruppe 51), dazu zählen: Waschsysteme, Duschwagen, Bettpfannen, Urinflaschen.
zur selbstständigen Lebensführung (Produktgruppe 52), das sind: Hausnotrufsysteme.
zur Linderung von Beschwerden (Produktgruppe 53), das sind: Lagerungsrollen und -halbrollen.
die zum Verbrauch bestimmt sind (Produktgruppe 54), das sind: saugende Bettschutzeinlagen zum einmaligen Gebrauch, Schutzbekleidung, z.B. Einmalhandschuhe und Desinfektionsmittel.

Nicht zu den Pflegehilfsmitteln gehören Mittel des täglichen Lebensbedarfs, die allgemeine Verwendung finden und üblicherweise von mehreren Personen benutzt werden oder in einem Haushalt vorhanden sind.

3.1. Praxistipps

Pflegehilfsmittel der Produktgruppe 54 werden direkt von einem zugelassenen Leistungserbringer (gegenwärtig sind dies Sanitätshäuser und Apotheken) bezogen. Adressen dieser Vertragspartner erhält man von der Pflegekasse
Der GKV-Spitzenverband erstellt ein systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis (§ 139 SGB V), in dem auch alle Pflegehilfsmittel aufgeführt werden, für die die Pflegekasse die Kosten übernimmt. Dieses sog. Pflegehilfsmittelverzeichnis gibt auch Auskunft darüber, welche Pflegehilfsmittel bzw. technischen Hilfen vergütet bzw. leihweise überlassen werden können. In dem Verzeichnis kann online recherchiert werden: https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de/HimiWeb/home.action. Pflegehilfsmittel stehen am Ende ab Produktgruppe 50.
Das Pflegehilfsmittelverzeichnis ist zudem erhältlich bei den Pflegekassen und zum Teil in Sanitätshäusern.
Windeln für entwicklungsverzögerte Kinder werden von der Pflegekasse nicht übernommen, unter Umständen kann die Krankenkasse die Kosten übernehmen. In der Regel sind Krankenkassen ab dem 4. Lebensjahr des Kindes dazu bereit, Näheres unter Inkontinenzhilfen.

3.2. Technische Hilfen

Hilfsmittel der Produktgruppen 50-53 sind sog. technische Hilfen, die von der Pflegekasse in erster Linie leihweise überlassen werden.

Die Pflegekassen können die Bewilligung technischer Hilfsmittel davon abhängig machen, ob sich die Pflegebedürftigen die Hilfsmittel anpassen oder in deren Gebrauch ausbilden lassen.

4. Umfang der Versorgung

Der Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln umfasst:

die Erstausstattung,
die erforderlichen Änderungen, z.B. aufgrund technischer Entwicklung,
die erforderlichen Instandsetzungen, so weit technisch möglich und wirtschaftlich,
die erforderliche Ersatzbeschaffung, so weit die Beschädigung der Erstausstattung durch den Pflegebedürftigen nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig herbeigeführt wurde, und
die Ausbildung im Gebrauch des Hilfsmittels.

5. Kosten

5.1. Kostenübernahme

Die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln erfolgt in der Regel durch Vertragspartner der Pflegekasse. Bezieht der Versicherte aufgrund eines berechtigten Interesses Pflegehilfsmittel bei einem anderen Leistungserbringer, der nicht Vertragspartner der Pflegekasse ist, muss der Versicherte die Mehrkosten selbst tragen. Um dies zu vermeiden, sollte sich der Versicherte vorab die Vertragspartner der Pflegekasse benennen lassen.

Bei der Kostenübernahme ist zu unterscheiden zwischen Pflegehilfsmitteln, für die ein Festbetrag (s.u.) besteht, und Pflegehilfsmitteln ohne Festbetrag.

Pflegehilfsmittel mit Festbetrag
Die Kassen übernehmen die Kosten bis zur Höhe des Festbetrags (s.u.).
Pflegehilfsmittel ohne Festbetrag beim Vertragspartner
Die Kassen übernehmen die Kosten bis maximal zur Höhe des vertraglich vereinbarten Preises.
Pflegehilfsmittel ohne Festbetrag bei Leistungserbringern, die nicht Vertragspartner der Pflegekasse sind
Die Kassen erstatten nur Kosten in Höhe des niedrigsten Preises einer vergleichbaren Leistung des Vertragspartners.

Bei Produktgruppe 54, zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmitteln, übernimmt die Pflegekasse die Kosten bis zu 40 € im Monat. Der Versicherte muss den Betrag, der 40 € monatlich übersteigt, selbst bezahlen.

5.2. Festbeträge

Der Festbetrag ist der Betrag, bis zu dem die Pflegekasse die Kosten erstattet. Wird ein Pflegehilfsmittel ausgewählt, das über dem Festbetrag liegt, muss der Versicherte den Differenzbetrag (Eigenanteil) selbst übernehmen. Die Zuzahlung richtet sich nur nach der Höhe des Festbetrags. In der Regel wird der Patient also dann Eigenanteil plus Zuzahlung leisten.

5.3. Kostenträger

Die Pflegekasse zahlt Pflegehilfsmittel nachrangig gegenüber anderen Hilfsmitteln, die bei Krankheit und Behinderung von den Krankenkassen, den Unfall- oder den Rentenversicherungsträgern geleistet werden.

Das heißt: War z.B. bislang die Krankenkasse für einzelne Hilfsmittel zuständig, bleibt sie dies auch weiterhin, unabhängig davon, ob zur krankheitsbedingten Behinderung auch Pflegebedürftigkeit im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes hinzukommt.

5.4. Praxistipp Antrag

Prinzipiell muss ein Pflegehilfsmittel nicht vom Arzt verordnet werden, sondern kann direkt bei der Pflegekasse beantragt werden. Die Kasse stellt eine Bestätigung über die Notwendigkeit der Pflegehilfsmittel aus und mit dieser Bestätigung erhält der Versicherte vom zugelassenen Leistungserbringer (z.B. Sanitätshaus) die benötigten Pflegehilfsmittel. Der Leistungserbringer verrechnet direkt mit der Pflegekasse.

Allerdings ist bei "großen" Hilfsmitteln wie Pflegebett oder Pflegerollstuhl eine Verordnung des Arztes beim Sanitätshaus einzureichen. Dieses prüft die Kostenübernahme, auch die Pflegekasse prüft intern, ob das Hilfsmittel von der Krankenkasse bezahlt werden muss.

5.5. Zuzahlungen

Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, müssen für technische Hilfen folgende Zuzahlung leisten:

10 % der Kosten des Hilfsmittels
maximal 25 € je Hilfsmittel

Bei leihweiser Überlassung von technischen Pflegehilfsmitteln entfällt die Zuzahlung, es kann jedoch eine Leihgebühr anfallen. Lehnt ein Versicherter die leihweise Überlassung ohne zwingenden Grund ab, muss er die Kosten des Pflegehilfsmittels in vollem Umfang selbst zahlen.