Die Pflegeversicherung bezahlt bei Patienten, die zu Hause gepflegt werden, bestimmte Hilfsmittel oder überlässt sie leihweise. Dazu zählen Produkte zur Erleichterung der Pflege, zur Linderung von Beschwerden und solche, welche die selbstständige Lebensführung des Patienten fördern. Im Gegensatz zu Hilfsmitteln, die von der Krankenversicherung über ein Rezept des Arztes erhältlich sind, können Pflegehilfsmittel direkt bei der Pflegekasse beantragt werden.
Pflegehilfsmittel und technische Hilfen gehören im Rahmen der Pflegeversicherung zur Häuslichen Pflege. Sie können in der Regel neben den anderen Leistungen der häuslichen Pflege (Pflegesachleistung, Pflegegeld, Kombinationsleistung) gewährt werden. Auch Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes zählen hierzu (Wohnumfeldverbesserung).
Prinzipiell müssen die Vorversicherungszeit erfüllt und die Pflegebedürftigkeit festgestellt werden.
Pflegehilfsmittel sind Hilfsmittel
Nicht zu den Pflegehilfsmitteln gehören Mittel des täglichen Lebensbedarfs, die allgemeine Verwendung finden und üblicherweise von mehreren Personen benutzt werden oder in einem Haushalt vorhanden sind.
Der Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln umfasst:
Die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln erfolgt in der Regel durch Vertragspartner der Pflegekasse. Bezieht der Versicherte aufgrund eines berechtigten Interesses Pflegehilfsmittel bei einem anderen Leistungserbringer, der nicht Vertragspartner der Pflegekasse ist, muss der Versicherte die Mehrkosten selbst tragen. Um dies zu vermeiden, sollte sich der Versicherte vorab die Vertragspartner der Pflegekasse benennen lassen.
Bei der Kostenübernahme ist zu unterscheiden zwischen Pflegehilfsmitteln, für die ein Festbetrag (s.u.) besteht, und Pflegehilfsmitteln ohne Festbetrag.
Bei Produktgruppe 54, zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmitteln, übernimmt die Pflegekasse die Kosten bis zu 60 € im Monat. Der Versicherte muss den Betrag, der 60 € monatlich übersteigt, selbst bezahlen (bis 31.12.2021), seit 1.1.2022 sind es 40 €.
Der Festbetrag ist der Betrag, bis zu dem die Pflegekasse die Kosten erstattet. Wird ein Pflegehilfsmittel ausgewählt, das über dem Festbetrag liegt, muss der Versicherte den Differenzbetrag (Eigenanteil) selbst übernehmen. Die Zuzahlung richtet sich nur nach der Höhe des Festbetrags. In der Regel wird der Patient also dann Eigenanteil plus Zuzahlung leisten.
Die Pflegekasse zahlt Pflegehilfsmittel nachrangig gegenüber anderen Hilfsmitteln, die bei Krankheiten und Behinderungen von den Krankenkassen, den Unfall- oder den Rentenversicherungsträgern geleistet werden.
Das heißt: War z.B. bislang die Krankenkasse für einzelne Hilfsmittel zuständig, bleibt sie dies auch weiterhin, unabhängig davon, ob zur krankheitsbedingten Behinderung auch Pflegebedürftigkeit im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes hinzukommt.
Pflegefachkräfte können seit 1.1.2022 eine konkrete Empfehlung zur Versorgung mit Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln abgeben, ohne eine zusätzliche ärztliche Verordnung. Erhalten Pflegebedürftige Pflegesachleistung, Pflegeberatung in der eigenen Häuslichkeit, häusliche Krankenpflege oder außerklinische Intensivpflege, können Pflegekräfte den Bedarf an Hilfs- und Pflegehilfsmitteln gemeinsam mit dem Pflegebedürftigen ermitteln und konkret empfehlen.
Die Empfehlung darf bei Antragstellung nicht älter als 2 Wochen sein und wird vom Pflegebedürftigen an den Hilfsmittel-Leistungserbringer, z.B. ein Sanitätshaus oder Vertragspartner der Kranken- oder Pflegekasse, zusammen mit dem formlosen, schriftlichen Antrag weitergeleitet. Vertragspartner können bei der Kranken- oder Pflegekasse vorab erfragt werden. In Ausnahmefällen kann der Antrag vom Pflegebedürftigen oder der Pflegefachkraft auch direkt an die Kranken- oder Pflegekasse weitergeleitet werden.
Vor der Genehmigung prüft die Kranken- bzw. Pflegekasse zügig, spätestens innerhalb von 3 Wochen nach Antragseingang, die leistungsrechtlichen Voraussetzungen, die Richtigkeit der Empfehlung durch die Pflegefachkraft und die Wirtschaftlichkeit.
Empfohlen werden dürfen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel der Produktgruppen 04, 18, 19, 20, 22, 33 und 50–54 sowie Zubehör zum Basisprodukt des empfehlungsfähigen Hilfsmittels bzw. Pflegehilfsmittels aus dem Hilfsmittelverzeichnis (s.o.) des GKV-Spitzenverbands. Die detaillierte Auflistung der Produktgruppen bildet Anhang II der "Richtlinien zur Empfehlung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln durch Pflegefachkräfte", Download unter www.gkv-spitzenverband.de > Krankenversicherung > Hilfsmittel > Richtlinien und Empfehlungen > Richtlinien zur Empfehlung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln durch Pflegefachkräfte.
In dieser Richtlinie wurden auch die Grundsätze bei der Abgabe von Empfehlungen konkretisiert. Der Anhang der Richtlinie beschreibt den Ablauf des Antragsverfahrens und enthält ein Formular für die Empfehlung der Pflegefachkraft.
Prinzipiell müssen Pflegehilfsmittel nicht ärztlich verordnet werden, sondern können direkt bei der Pflegekasse beantragt werden. Die Pflegekasse stellt eine Bestätigung über die Notwendigkeit der Pflegehilfsmittel aus und mit dieser Bestätigung erhält der Versicherte vom zugelassenen Leistungserbringer (z.B. Sanitätshaus) die benötigten Pflegehilfsmittel. Der Leistungserbringer verrechnet direkt mit der Pflegekasse.
Allerdings ist bei "großen" Hilfsmitteln wie Pflegebett oder Pflegerollstuhl eine Verordnung des Arztes beim Sanitätshaus einzureichen. Dieses prüft die Kostenübernahme, auch die Pflegekasse prüft intern, ob das Hilfsmittel von der Krankenkasse bezahlt werden muss. Denn für die Kostenübernahme können sowohl die Krankenkasse als auch die Pflegekasse in Frage kommen. Vorrangige Leistungspflicht hat die Krankenkasse.
Die Pflegekasse hat über einen Antrag auf Pflegehilfsmittel spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Ist ein medizinisches Gutachten notwendig, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen. Wenn die Fristen von der Pflegekasse nicht eingehalten werden können, muss dies unter Angabe von Gründen dem Pflegebedürftigen schriftlich mitgeteilt werden. Erfolgt diese Mitteilung nicht, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.
Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, müssen für technische Hilfen folgende Zuzahlung leisten:
Bei leihweiser Überlassung von technischen Pflegehilfsmitteln entfällt die Zuzahlung, es kann jedoch eine Leihgebühr anfallen. Lehnt ein Versicherter die leihweise Überlassung ohne zwingenden Grund ab, muss er die Kosten des Pflegehilfsmittels in vollem Umfang selbst zahlen.
Personen, die die Belastungsgrenze überschreiten, können von der Zuzahlung befreit werden. Näheres unter Zuzahlungen Pflegeversicherung.
Pflegekassen, Sanitätshäuser, ambulante Pflegedienste.
Häusliche Pflege Pflegeversicherung
Gesetzesquellen: §§ 40, 123 SGB XI