Pflegehilfsmittel

1. Das Wichtigste in Kürze

Die Pflegeversicherung bezahlt Pflegebedürftigen, die zu Hause gepflegt werden, bestimmte Hilfsmittel oder überlässt sie leihweise. Zu Pflegehilfsmitteln zählen Produkte zur Erleichterung der Pflege, zur Linderung von Beschwerden und solche, welche die selbstständige Lebensführung von Pflegebedürftigen fördern. Im Gegensatz zu Hilfsmitteln, die von der Krankenversicherung mit einem ärztlichen Rezept erhältlich sind, können Pflegehilfsmittel in der Regel direkt bei der Pflegekasse beantragt werden. Pflegehilfsmittel erhalten Versicherte in Sanitätshäusern oder in Apotheken, die oft auch Vertragspartner von Pflegekassen sind.

2. Grundsätzliches

Pflegehilfsmittel und technische Hilfen gehören im Rahmen der Pflegeversicherung zur Häuslichen Pflege. Sie können in der Regel neben den anderen Leistungen der häuslichen Pflege (Pflegesachleistung, Pflegegeld, Kombinationsleistung) gewährt werden.

Prinzipiell müssen die Vorversicherungszeit erfüllt und die Pflegebedürftigkeit festgestellt werden.

3. Pflegehilfsmittel

Pflegehilfsmittel sind Hilfsmittel

zur Erleichterung der Pflege (Produktgruppe 50), dazu zählen: Pflegebetten und Zubehör, Pflegebett-Tische und Pflegerollstühle.
zur Körperpflege/Hygiene (Produktgruppe 51), dazu zählen: Waschsysteme, Duschwagen, Bettpfannen, Urinflaschen.
zur selbstständigen Lebensführung (Produktgruppe 52), das sind: Hausnotrufsysteme.
zur Linderung von Beschwerden (Produktgruppe 53), das sind: Lagerungsrollen und -halbrollen.
die zum Verbrauch bestimmt sind (Produktgruppe 54), das sind: saugende Bettschutzeinlagen zum einmaligen Gebrauch, Schutzbekleidung, z.B. Einmalhandschuhe und Desinfektionsmittel.
die zu den technischen Hilfen zählen. Hierzu gehören Hilfsmittel der Produktgruppen 50–53 (z.B. Pflegebetten und Rollatoren), die von der Pflegekasse in erster Linie leihweise überlassen werden.

Nicht zu den Pflegehilfsmitteln gehören Mittel des täglichen Lebensbedarfs, die allgemeine Verwendung finden und üblicherweise von mehreren Personen benutzt werden oder in einem Haushalt vorhanden sind.

4. Umfang

Der Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln umfasst:

die Erstausstattung,
die erforderlichen Änderungen, z.B. aufgrund technischer Entwicklung,
die erforderlichen Instandsetzungen, soweit technisch möglich und wirtschaftlich,
die erforderliche Ersatzbeschaffung, soweit die Beschädigung der Erstausstattung durch die pflegebedürftige Person nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig herbeigeführt wurde, und
die Anleitung zum Gebrauch des Hilfsmittels.

4.1. Praxistipps

Pflegehilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind (z.B. Bettschutzeinlagen, Windelhosen usw.) werden direkt von einem zugelassenen Leistungserbringer (meist Sanitätshäuser und Apotheken) bezogen. Adressen dieser Vertragspartner erhalten Sie von der Pflegekasse.
Der GKV-Spitzenverband erstellt ein systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis, in dem auch alle Pflegehilfsmittel aufgeführt werden, für die die Pflegekasse die Kosten übernimmt. Dieses sog. Pflegehilfsmittelverzeichnis gibt auch Auskunft darüber, welche Pflegehilfsmittel bzw. technischen Hilfen vergütet bzw. leihweise überlassen werden können. In dem Verzeichnis kann online recherchiert werden unter https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de. Pflegehilfsmittel stehen am Ende ab Produktgruppe 50.
Windeln für entwicklungsverzögerte Kinder werden von der Pflegekasse nicht übernommen, unter Umständen kann die Krankenkasse die Kosten übernehmen. In der Regel sind Krankenkassen ab dem 4. Lebensjahr des Kindes dazu bereit, Näheres unter Inkontinenzhilfen.
Tipps zur Versorgung mit Hilfsmitteln finden Sie bei dem Verein Barrierefrei Leben unter www.online-wohn-beratung.de > Finanzielle Hilfen & Kostenübernahme > Tipps zur Versorgung mit Hilfsmitteln über die Kranken- und Pflegekassen.

5. Antrag

Prinzipiell müssen Pflegehilfsmittel nicht ärztlich verordnet werden, sondern können direkt bei der Pflegekasse beantragt werden. Die Pflegekasse stellt eine Bestätigung über die Notwendigkeit der Pflegehilfsmittel aus und mit dieser Bestätigung erhält der Versicherte vom zugelassenen Leistungserbringer (z.B. Sanitätshaus) die benötigten Pflegehilfsmittel. Der Leistungserbringer rechnet direkt mit der Pflegekasse ab.

Allerdings ist bei "großen" Hilfsmitteln wie Pflegebett oder Pflegerollstuhl eine Verordnung des Arztes beim Sanitätshaus einzureichen. Dieses prüft die Kostenübernahme, auch die Pflegekasse prüft intern, ob das Hilfsmittel eventuell von der Krankenkasse bezahlt werden muss. Denn für die Kostenübernahme können sowohl die Krankenkasse als auch die Pflegekasse in Frage kommen. Vorrangige Leistungspflicht hat die Krankenkasse.

Die Pflegekasse hat über einen Antrag auf Pflegehilfsmittel spätestens bis zum Ablauf von 3 Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Ist ein medizinisches Gutachten notwendig, verlängert sich die Frist auf 5 Wochen. Wenn die Fristen von der Pflegekasse nicht eingehalten werden können, muss dies unter Angabe von Gründen der pflegebedürftigen Person schriftlich mitgeteilt werden. Erfolgt diese Mitteilung nicht, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.

6. Kosten

6.1. Kostenübernahme

Die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln erfolgt in der Regel durch Vertragspartner der Pflegekasse, meist Sanitätshäuser oder Apotheken. Beziehen Versicherte auf eigenen Wunsch Pflegehilfsmittel bei einem anderen Leistungserbringer, der nicht Vertragspartner der Pflegekasse ist, müssen die Mehrkosten selbst getragen werden. Um dies zu vermeiden, sollten sich Versicherte vorab die Vertragspartner der Pflegekasse benennen lassen.

Bei der Kostenübernahme ist zu unterscheiden zwischen Pflegehilfsmitteln, für die ein Festbetrag (s.u.) besteht, und Pflegehilfsmitteln ohne Festbetrag.

Pflegehilfsmittel mit Festbetrag
Die Kassen übernehmen die Kosten bis zur Höhe des Festbetrags (s.u.).
Pflegehilfsmittel ohne Festbetrag beim Vertragspartner
Die Kassen übernehmen die Kosten bis maximal zur Höhe des vertraglich vereinbarten Preises.
Pflegehilfsmittel ohne Festbetrag bei Leistungserbringern, die nicht Vertragspartner der Pflegekasse sind
Die Kassen erstatten nur Kosten in Höhe des niedrigsten Preises einer vergleichbaren Leistung des Vertragspartners.

Bei Produktgruppe 54, zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmitteln, übernimmt die Pflegekasse die Kosten bis zu 40 € im Monat. Versicherte müssen den Betrag, der 40 € monatlich übersteigt, selbst bezahlen.

6.2. Festbeträge

Der Festbetrag ist der Betrag, bis zu dem die Pflegekasse die Kosten erstattet. Wird ein Pflegehilfsmittel ausgewählt, das über dem Festbetrag liegt, müssen Versicherte den Differenzbetrag (Eigenanteil) selbst übernehmen. Die Zuzahlung richtet sich nur nach der Höhe des Festbetrags. In der Regel ist also dann Eigenanteil plus Zuzahlung zu leisten.

6.3. Kostenträger

Die Pflegekasse zahlt Pflegehilfsmittel nachrangig gegenüber anderen Hilfsmitteln, die bei Krankheiten und Behinderungen von den Krankenkassen, den Unfall- oder den Rentenversicherungsträgern geleistet werden.

Das heißt: War z.B. bislang die Krankenkasse für einzelne Hilfsmittel zuständig, bleibt sie dies auch weiterhin, unabhängig davon, ob zur krankheitsbedingten Behinderung auch Pflegebedürftigkeit im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes hinzukommt.

6.4. Empfehlung durch Pflegekräfte

Pflegefachkräfte können seit 1.1.2022 eine konkrete Empfehlung zur Versorgung mit Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln abgeben, ohne eine zusätzliche ärztliche Verordnung. Erhalten Pflegebedürftige Pflegesachleistung, Pflegeberatung in der eigenen Häuslichkeit, häusliche Krankenpflege oder außerklinische Intensivpflege, können Pflegekräfte den Bedarf an Hilfs- und Pflegehilfsmitteln gemeinsam mit der pflegebedürftigen Person ermitteln und konkret empfehlen.

Die Empfehlung darf bei Antragstellung nicht älter als 2 Wochen sein und wird der pflegebedürftigen Person an den Hilfsmittel-Leistungserbringer, z.B. ein Sanitätshaus oder Vertragspartner der Kranken- oder Pflegekasse, zusammen mit dem formlosen, schriftlichen Antrag weitergeleitet. Vertragspartner können bei der Kranken- oder Pflegekasse vorab erfragt werden. In Ausnahmefällen kann der Antrag der pflegebedürftigen Person oder der Pflegefachkraft auch direkt an die Kranken- oder Pflegekasse weitergeleitet werden.

Vor der Genehmigung prüft die Kranken- bzw. Pflegekasse zügig, spätestens innerhalb von 3 Wochen nach Antragseingang, die leistungsrechtlichen Voraussetzungen, die Richtigkeit der Empfehlung durch die Pflegefachkraft und die Wirtschaftlichkeit.

Empfohlen werden dürfen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel der Produktgruppen 04, 18, 19, 20, 22, 33 und 50–54 sowie Zubehör zum Basisprodukt des empfehlungsfähigen Hilfsmittels bzw. Pflegehilfsmittels aus dem Hilfsmittelverzeichnis (s.o.) des GKV-Spitzenverbands. Die detaillierte Auflistung der Produktgruppen bildet Anhang II der "Richtlinien zur Empfehlung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln durch Pflegefachkräfte", Download unter www.gkv-spitzenverband.de > Krankenversicherung > Hilfsmittel > Richtlinien und Empfehlungen > Richtlinien zur Empfehlung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln durch Pflegefachkräfte.

In dieser Richtlinie wurden auch die Grundsätze bei der Abgabe von Empfehlungen konkretisiert. Der Anhang der Richtlinie beschreibt den Ablauf des Antragsverfahrens und enthält ein Formular für die Empfehlung der Pflegefachkraft.

6.5. Zuzahlungen

Versicherte, ab dem 18. Geburtstag, müssen für technische Hilfen folgende Zuzahlung leisten:

10 % der Kosten des Hilfsmittels
maximal 25 € je Hilfsmittel

Bei leihweiser Überlassung von technischen Pflegehilfsmitteln entfällt die Zuzahlung, es kann jedoch eine Leihgebühr anfallen. Lehnen Versicherte die leihweise Überlassung ohne zwingenden Grund ab, müssen sie die Kosten des Pflegehilfsmittels in vollem Umfang selbst zahlen.