Anspruch auf Pflegehilfsmittel von der Pflegekasse haben Pflegebedürftige, die zu Hause gepflegt werden. Zu den Pflegehilfsmitteln zählen Produkte zur Erleichterung der Pflege, zur Linderung von Beschwerden und solche, welche die selbstständige Lebensführung von Pflegebedürftigen fördern. Im Gegensatz zu Hilfsmitteln, die von der Krankenkasse mit einem ärztlichen Rezept erhältlich sind, können Pflegehilfsmittel in der Regel direkt bei der Pflegekasse beantragt werden. Pflegehilfsmittel erhalten Versicherte in Sanitätshäusern oder in Apotheken, die oft auch Vertragspartner von Pflegekassen sind.
Pflegehilfsmittel und technische Hilfen gehören im Rahmen der Pflegeversicherung zur Häuslichen Pflege. Sie können in der Regel neben den anderen Leistungen der häuslichen Pflege (Pflegesachleistung, Pflegegeld, Kombinationsleistung) gewährt werden.
Prinzipiell müssen die Vorversicherungszeit erfüllt und die Pflegebedürftigkeit festgestellt werden.
Pflegehilfsmittel sind Hilfsmittel
Nicht zu den Pflegehilfsmitteln gehören Mittel des täglichen Lebensbedarfs, die allgemeine Verwendung finden und üblicherweise von mehreren Personen benutzt werden oder in einem Haushalt vorhanden sind.
Der Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln umfasst:
Prinzipiell müssen Pflegehilfsmittel nicht ärztlich verordnet werden, sondern können direkt bei der Pflegekasse beantragt werden. Die Pflegekasse stellt eine Bestätigung über die Notwendigkeit der Pflegehilfsmittel aus und mit dieser Bestätigung erhält die versicherte Person vom zugelassenen Leistungserbringer (z.B. Sanitätshaus) die benötigten Pflegehilfsmittel. Der Leistungserbringer rechnet direkt mit der Pflegekasse ab.
Allerdings ist bei "großen" Hilfsmitteln wie Pflegebett oder Pflegerollstuhl eine ärztliche Verordnung notwendig. Versicherte beantragen das Pflegehilfsmittel mit dem Rezept und einem Kostenvoranschlag des Leistungserbringers (Sanitätshaus, Apotheke) in der Regel selbst.
Manche Leistungserbringer übernehmen als Serviceleistung die Antragstellung und reichen das Rezept und den Kostenvoranschlag direkt bei der Pflegekasse ein.
Die Pflegekasse prüft intern, ob das Hilfsmittel eventuell von der Krankenkasse bezahlt werden muss. Denn für die Kostenübernahme können sowohl die Krankenkasse als auch die Pflegekasse in Frage kommen. Vorrangige Leistungspflicht hat die Krankenkasse.
Die Pflegekasse hat über einen Antrag auf Pflegehilfsmittel spätestens bis zum Ablauf von 3 Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Ist ein medizinisches Gutachten notwendig, verlängert sich die Frist auf 5 Wochen. Wenn die Fristen von der Pflegekasse nicht eingehalten werden können, muss dies unter Angabe von Gründen der pflegebedürftigen Person schriftlich mitgeteilt werden. Erfolgt diese Mitteilung nicht, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.
Die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln erfolgt in der Regel durch Vertragspartner der Pflegekasse, meist Sanitätshäuser oder Apotheken. Beziehen Versicherte auf eigenen Wunsch Pflegehilfsmittel bei einem anderen Leistungserbringer, der nicht Vertragspartner der Pflegekasse ist, müssen sie die Mehrkosten selbst zahlen. Um dies zu vermeiden, sollten sich Versicherte vorab die Vertragspartner der Pflegekasse benennen lassen.
Wenn die Pflegekasse zahlt, ist zu unterscheiden zwischen Pflegehilfsmitteln, für die ein Festbetrag (s.u.) besteht, und Pflegehilfsmitteln ohne Festbetrag.
Bei Produktgruppe 54, zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmitteln, übernimmt die Pflegekasse die Kosten bis zu 42 € im Monat. Alles, was darüber hinausgeht, müssen Versicherte selbst zahlen.
Der Festbetrag ist der Betrag, bis zu dem die Pflegekasse die Kosten erstattet. Wird ein Pflegehilfsmittel ausgewählt, das über dem Festbetrag liegt, müssen Versicherte den Differenzbetrag (Eigenanteil) selbst übernehmen. Die Zuzahlung richtet sich nur nach der Höhe des Festbetrags. In der Regel ist also dann Eigenanteil plus Zuzahlung zu leisten.
Die Pflegekasse zahlt Pflegehilfsmittel nachrangig gegenüber anderen Hilfsmitteln, die bei Krankheiten und Behinderungen von den Krankenkassen, den Unfall- oder den Rentenversicherungsträgern geleistet werden.
Das heißt: War z.B. bislang die Krankenkasse für einzelne Hilfsmittel zuständig, bleibt sie dies auch weiterhin, unabhängig davon, ob zur krankheitsbedingten Behinderung auch Pflegebedürftigkeit im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes hinzukommt.
Pflegefachkräfte können seit 1.1.2022 eine konkrete Versorgung mit Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln empfehlen, ohne ärztliche Verordnung. Diese Empfehlungen werden zusammen mit der pflegebedürftigen Person erstellt und sind möglich bei Pflegesachleistung, Pflegeberatung zuhause, häuslicher Krankenpflege oder außerklinischer Intensivpflege.
Die Empfehlung gilt höchstens 2 Wochen. Spätestens dann muss die pflegebedürftige Person die Empfehlung an den Hilfsmittel-Leistungserbringer, z.B. ein Sanitätshaus oder einen anderen Vertragspartner der Kranken- oder Pflegekasse, weiterleiten, zusammen mit einem formlosen, schriftlichen Antrag. In Ausnahmefällen kann der Antrag auch direkt an die Kranken- oder Pflegekasse gehen.
Die Kranken- bzw. Pflegekasse prüft zügig, spätestens innerhalb von 3 Wochen nach Antragseingang, die leistungsrechtlichen Voraussetzungen, die Richtigkeit der Empfehlung durch die Pflegefachkraft und die Wirtschaftlichkeit.
Empfehlen dürfen Pflegehilfskräfte Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel der Produktgruppen 04, 18, 19, 20, 22, 33 und 50–54 im Hilfsmittelverzeichnis (s.o.) sowie das entsprechende Zubehör. Detailliert aufgelistet sind die Produktgruppen in Anhang II der "Richtlinien zur Empfehlung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln durch Pflegefachkräfte", Download unter www.gkv-spitzenverband.de > Krankenversicherung > Hilfsmittel > Richtlinien und Empfehlungen > Richtlinien zur Empfehlung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln durch Pflegefachkräfte. Diese Richtlinie konkretisiert die Grundsätze zur Abgabe von Empfehlungen. Im Anhang befinden sich ein Formular zur Empfehlung durch die Pflegefachkraft und eine Beschreibung des Antragsverfahrens.
Versicherte ab 18 müssen für technische Hilfen folgende Zuzahlung leisten:
Bei leihweiser Überlassung von technischen Pflegehilfsmitteln entfällt die Zuzahlung, es kann jedoch eine Leihgebühr anfallen. Lehnen Versicherte die leihweise Überlassung ohne zwingenden Grund ab, müssen sie das Pflegehilfsmittel komplett selbst zahlen.
Personen, die die Belastungsgrenze überschreiten, können von der Zuzahlung befreit werden. Näheres unter Zuzahlungen Pflegeversicherung.
Pflegekassen, Sanitätshäuser, ambulante Pflegedienste.
Häusliche Pflege Pflegeversicherung
Rechtsgrundlagen: § 40 SGB XI - § 64d SGB XII - § 139 SGB V