Häusliche Krankenpflege erhalten Versicherte von ihrer Krankenkasse nach ärztlicher Verordnung, wenn sie z.B. nach einem Krankenhausaufenthalt medizinische/pflegerische Versorgung oder Unterstützung im Haushalt benötigen, oder auch um einen stationären Aufenthalt zu vermeiden. Sie umfasst die notwendige Behandlungspflege und je nach Bedarf auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Für die häusliche Krankenpflege fällt eine Zuzahlung an.
Die häusliche Krankenpflege der Krankenversicherung ist etwas anderes als die häusliche Pflege der Pflegeversicherung.
Sonderformen sind die Psychiatrische Krankenpflege für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen sowie für Menschen mit intensivem Betreuungsbedarf die außerklinische Intensivpflege.
In der Regel ist die Krankenversicherung der Kostenträger.
In besonderen Fällen können andere Träger zuständig sein:
Häusliche Krankenpflege kann verordnet werden, wenn
Es gibt allerdings keine Möglichkeit, ein anderes Haushaltsmitglied zur Pflege zu zwingen, und es kann auch unzumutbar sein, sich von einer bestimmten Person pflegen zu lassen. Deshalb gilt, dass häusliche Krankenpflege auch dann nicht ausgeschlossen ist, wenn
Gesetzlich Versicherte können sich bei ihrer Krankenkasse erkundigen, ob diese über die genannten Voraussetzungen hinaus freiwillig die häusliche Krankenpflege übernimmt (§ 11 Abs. 6 SGB V).
Die häusliche Krankenpflege wird an geeigneten Orten erbracht, an denen sich die pflegebedürftige Person regelmäßig aufhält, z.B.:
Auch Wohnungslose können häusliche Krankenpflege erhalten, wenn sie vorübergehend in einer Einrichtung oder einer anderen geeigneten Unterkunft aufgenommen werden, z.B. in einem Obdachlosenheim oder einem Frauenhaus.
Die Behandlungspflege wird von der Krankenkasse finanziert und ist, anders als bei Leistungen der Pflegeversicherung, nicht an einen Pflegegrad gebunden. Behandlungspflege der Krankenkasse kann unabhängig von den Leistungen der Pflegeversicherung, aber auch gleichzeitig genutzt werden (siehe Beispiel).
Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung gehören allerdings nicht zur häuslichen Krankenpflege der Krankenkasse, wenn die Pflegeversicherung schon einen Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 festgestellt hat.
Sie müssen dann über die Leistungen der Pflegeversicherung für die häusliche Pflege abgedeckt werden:
Frau Meyer hat Pflegegrad 2 und braucht Unterstützung bei der Körperpflege. Zweimal wöchentlich kommt ein Pflegedienst und hilft ihr beim Duschen. Diese sog. Pflegesachleistung wird von der Pflegekasse bezahlt.
Zudem hat Frau Meyer Diabetes, seit kurzem muss sie Insulin spritzen. In ihrem Umfeld gibt es keine Unterstützung und allein ist sie damit überfordert. Die Hausärztin verschreibt eine Behandlungspflege. Der Pflegedienst kommt nun täglich, um das Insulin zu verabreichen. Diese Leistung wird als Behandlungspflege von der Krankenkasse bezahlt und gehört in dem Fall zur Sicherungspflege (siehe oben).
Auch wer Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen erhält, kann Anspruch auf häusliche Krankenpflege haben.
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts gilt:
Einrichtungen der Eingliederungshilfe müssen einfache Maßnahmen der Krankenpflege selbst leisten, z.B. Blutdruck messen oder Medikamente verabreichen. Behandlungspflege (siehe „Welche Leistungen gehören zur häuslichen Pflege?“) wird nur dann gewährt, wenn eine ständige Überwachung und Versorgung durch eine qualifizierte Pflegekraft notwendig ist.
Beim betreuten Wohnen mit Eingliederungshilfe in einer eigenen Wohnung hingegen gehört all das nicht zu den Aufgaben der Eingliederungshilfe. Die Behandlungspflege wird immer zusätzlich gewährt.
Die Krankenhausvermeidungspflege ist bis zu 4 Wochen je Krankheitsfall möglich. In medizinisch begründeten Fällen (Prüfung durch den Medizinischen Dienst) auch länger. Ambulante Palliativversorgung fällt unter diese Ausnahmefälle und kann daher auch über 4 Wochen hinaus verordnet werden.
Die Sicherungspflege kann so lange verordnet werden, wie sie medizinisch notwendig ist.
Zur häuslichen Krankenpflege können folgende Leistungen gehören:
Welche Leistungen im Einzelfall dazugehören, hängt davon ab, ob die häusliche Krankenpflege als Krankenhausvermeidungspflege bzw. Krankenhausverkürzungspflege, als Sicherungspflege oder als Unterstützungspflege erbracht wird:
Damit die Krankenkasse die Kosten für häusliche Krankenpflege (HKP) übernimmt, sind folgende Punkte zu beachten:
In der Regel verordnet die hausärztliche Praxis die häusliche Krankenpflege. Die Erstverordnung ist längstens für 14 Tage möglich. Folgeverordnungen können bei medizinischer Notwendigkeit und entsprechender Begründung auch für einen längeren Zeitraum verordnet werden.
Die Folgeverordnung kann nach ärztlicher Entscheidung auch in einer Videosprechstunde oder in Ausnahmefällen telefonisch veranlasst werden, wenn:
Arztpraxen sind jedoch nicht verpflichtet Videosprechstunden anzubieten.
Im Rahmen des Entlassmanagements nach einem Krankenhausaufenthalt kann häusliche Krankenpflege vom Krankenhaus für längstens 7 Tage nach dem stationären Aufenthalt verordnet werden. Der Krankenhausarzt soll den weiterbehandelnden Vertragsarzt rechtzeitig darüber informieren, sodass eine weitere Versorgung nahtlos gewährleistet wird.
Die Verordnung wird von der versicherten Person unterschrieben und an den ambulanten Pflegedienst weitergegeben. Der Pflegedienst sendet die Verordnung per Post oder über das digitale Verordnungsverfahren (diVO-HKP) an die Krankenkasse. Wurde die Verordnung digital übermittelt, sendet die Krankenkasse die Mitteilung zur Kostenübernahme ebenfalls elektronisch an den Pflegedienst. Dadurch wird die Bearbeitungszeit verkürzt und die Versicherten erhalten schneller eine Rückmeldung, ob die Kosten übernommen werden.
Die Verordnung muss spätestens am vierten Arbeitstag nach der Ausstellung bei der Krankenkasse eingereicht werden. Bei verspäteter Einreichung kann die Krankenkasse nicht automatisch die Leistung verweigern. Die Krankenkasse prüft die Verordnung oder beauftragt den Medizinischen Dienst mit der Prüfung. Wenn Maßnahmen nicht genehmigt werden, muss die Krankenkasse der versicherten Person die Gründe mitteilen. Wurde die Häusliche Krankenpflege oder einzelne Maßnahmen abgelehnt, haben Versicherte die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen.
Qualifizierte Pflegekräfte dürfen bei Maßnahmen der Behandlungspflege eigenständig entscheiden, wie lange und wie oft diese angewendet werden sollen, wenn dazu keine Vorgaben auf der ärztlichen Verordnung gemacht wurden. Dies wird als Blankoverordnung bezeichnet. Verordnungsfähige Maßnahmen sind z.B.:
Voraussetzungen:
Wenn die Krankenkasse zuständig ist, zahlen Versicherte ab dem 18. Geburtstag 10 % der Kosten pro Tag für längstens 28 Tage im Kalenderjahr sowie 10 € pro Verordnung (§ 61 SGB V).
Sind andere Kostenträger, z.B. Unfallversicherung, zuständig, fallen keine Zuzahlungen an.
Da die Kosten sehr hoch werden können, sollten Sie rechtzeitig auf die Möglichkeit der Zuzahlungsbefreiung achten, wenn die Kosten 2 % Ihres Einkommens überschreiten. Für Krankenversicherte, die als „chronisch krank“ gelten, gilt eine niedrigere Zuzahlungsgrenze von 1 % des Einkommens, Näheres unter Zuzahlungsbefreiung für chronisch Kranke.
In der Regel erfolgt die häusliche Krankenpflege durch ambulante Pflegedienste, die Verträge mit den Krankenkassen abgeschlossen haben. Der Pflegedienst rechnet dann direkt mit der Krankenkasse der versicherten Person ab.
Die Kosten für eine selbst beschaffte Pflegekraft können in angemessener Höhe (d.h. in Anlehnung an das tarifliche oder übliche Entgelt einer Pflegekraft) übernommen werden, wenn:
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat zur häuslichen Krankenpflege der Krankenkassen eine Richtlinie erstellt. Diese kann unter www.g-ba.de > Richtlinien > Häusliche Krankenpflege-Richtlinie heruntergeladen werden.
Die „Gemeinsamen Richtlinien der Verbände der Unfallversicherungsträger über häusliche Krankenpflege“ gibt es bei der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung unter www.dguv.de > Rehabilitation/Leistungen > Richtlinien der UV-Träger.
Häusliche Pflege Pflegeversicherung
Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit
Übergangspflege im Krankenhaus
Rechtsgrundlagen: § 37 SGB V – § 32 SGB VII