Ambulante Pflegedienste

1. Das Wichtigste in Kürze

Ein ambulanter Pflegedienst (auch Sozialstation genannt) kommt zu pflegebedürftigen oder schwer kranken Menschen nach Hause und pflegt sie. Er hilft z.B. auch bei der Körperpflege, beim Essen, beim Aufstehen und im Haushalt. Dadurch wird dem Pflegebedürftigen ermöglicht, möglichst lange in seinem Zuhause zu bleiben, auch wenn die Unterstützung durch Angehörige nicht oder nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Pflegedienste, deren Kosten von der Pflegekasse oder der Krankenkasse übernommen werden, müssen bestimmte Qualitätsstandards erfüllen. Der Pflegevertrag, den man mit dem Pflegedienst abschließt, sollte alle notwendigen Leistungen und die Kosten genau beschreiben.

2. Was bieten Ambulante Pflegedienste an

Die Leistungen der ambulanten Pflegedienste werden je nach Kostenträger (Krankenkasse oder Pflegekasse) unterschiedlich behandelt und abgerechnet. Im Allgemeinen unterscheidet man "Grundpflege" und "Behandlungspflege":

Grundpflege: Die häusliche Unterstützung bei Verrichtungen des täglichen Lebens, also essen, trinken, aufstehen, waschen, sich anziehen etc. Wenn eine Pflegebedürftigkeit vorliegt, übernimmt die Pflegekasse die Kosten als Pflegesachleistung.
Behandlungspflege: Die Behandlung von Erkrankungen und Symptomen, wenn sie von Pflegefachkräften durchgeführt werden darf, also Wundpflege, Spritzen, Verbände etc. Diese sog. Häusliche Krankenpflege muss vom Arzt verordnet werden.

Außerdem führen ambulante Pflegedienste sog. "Beratungseinsätze" (früher "Pflegeeinsatz") durch. Diese sind verpflichtend für Menschen ab Pflegegrad 2, die von Angehörigen gepflegt werden und dafür Pflegegeld beziehen. Näheres unter Pflegestützpunkte Pflegeberatung.

3. Wer bietet ambulante Pflege an

Ambulante Pflegedienste sind einem Wohlfahrtsverband (z.B. Caritas, Diakonie, Rotes Kreuz, Arbeiterwohlfahrt, Paritätischer Wohlfahrtsverband) angeschlossen oder sie arbeiten eigenständig (sog. private Anbieter). Im Bedarfsfall arbeiten ambulante Pflegedienste mit anderen ambulanten Diensten zusammen, z.B. ambulanten Hospizdiensten, ambulanten Palliativdiensten und der Spezialisierten ambulanten Palliativversorgung.

3.1. Qualitätsstandards für Pflegedienste mit Versorgungsvertrag

Viele ambulante Pflegedienste haben mit den Pflegekassen einen Versorgungsvertrag (nach § 72 SGB XI) abgeschlossen und sich dadurch verpflichtet, die von den Kassen vorgegebenen Qualitätsstandards in der ambulanten Pflege zu erbringen. Das umfasst unter anderem:

Die pflegerische und die hauswirtschaftliche Versorgung muss gewährleistet sein.
In erster Linie sind qualifizierte Kräfte einzusetzen. Angelerntes Personal darf nur nach gründlicher Einweisung und unter ständiger Überprüfung durch eine Pflegekraft tätig sein.
Die Pflegekräfte sind verpflichtet, sich ständig fort- und weiterzubilden, um immer auf dem neuesten medizinisch-pflegerischen Stand zu sein.
24-stündige Erreichbarkeit muss gewährleistet sein.
Pflegeleistungen an Wochenenden und Feiertagen dürfen nicht höher berechnet werden.
Beim Erstbesuch müssen der persönliche Hilfebedarf des Pflegebedürftigen (Pflegebedürftigkeit) und dessen Wünsche erfragt und aufbauend darauf mit ihm und seinen Angehörigen ein Pflegeplan erstellt werden.
Auf der Grundlage des persönlichen Pflegeplans muss dem Pflegebedürftigen ein Kostenplan vorgelegt werden.
Führung einer jederzeit einsehbaren Pflegedokumentation mit laufendem Nachweis aller erbrachten Leistungen.
Information des Pflegebedürftigen und seiner Angehörigen über zusätzliche Angebote, z.B. Kurzzeitpflege oder Tages- und Nachtpflege.

3.2. Praxistipp

Das Zentrum für Qualität in der Pflege (ZQP) hat den Ratgeber "Ambulante Pflege – Gute professionelle Pflege erkennen" herausgegeben. Er informiert Pflegebedürftige und ihre Angehörigen, was sie von einem ambulanten Pflegedienst erwarten und wie sie qualitativ gute Pflege erkennen können. Kostenloser Download oder Bestellung unter www.zqp.de > Wissensangebot > Ratgeber & Hilfe > Alle Ratgeber > Ambulante Pflege.

4. Pflegevertrag

Die Vereinbarung über die erwünschte Unterstützung durch den Pflegedienst wird in einem Pflegevertrag festgehalten, aus dem auch die Kosten für die häusliche Pflege hervorgehen. Dieser Pflegevertrag kann jederzeit geändert werden, wenn sich herausstellt, dass der Pflegedienst zusätzliche oder weniger Leistungen erbringen soll.

Pflegebedürftige können den Pflegevertrag jederzeit ohne Einhaltung einer Frist kündigen.

4.1. Praxistipps

Beim Abschluss eines Pflegevertrags sollten Sie auf folgende Punkte achten:

Genaue Beschreibung des Leistungsumfangs und der Kosten.
Ausdrückliche Benennung der privat zu erbringenden finanziellen Leistungen des Pflegebedürftigen bzw. deutliche Ausweisung der verbleibenden Restkosten, die nach Abzug der gesetzlichen Leistungen der Pflegekasse bzw. der Krankenkasse privat bezahlt werden müssen.
Falls der beauftragte Pflegedienst aus personellen oder zeitlichen Gründen die Pflege kurzfristig auf einen anderen Dienst überträgt, sollte die Haftung für die Qualität der Leistung beim beauftragten Pflegedienst bleiben.
Jederzeit Einsicht in die Leistungsnachweise (Pflegedokumentation und detaillierte Abrechnung) durch den Pflegebedürftigen bzw. die von ihm beauftragten Personen.
Detaillierte Abrechnung einmal im Monat.
Ausschluss finanzieller Vorleistungen an den Pflegedienst.
So weit als möglich Eingehen auf die speziellen Wünsche des Pflegebedürftigen durch den Pflegedienst.
Für eine Kündigung durch den Pflegedienst empfiehlt sich die Festlegung einer Frist von 6 Wochen. Eine sofortige Kündigung sollte bei Vorliegen wichtiger Gründe möglich sein.
Schriftliche Festlegung aller Zusatzvereinbarungen mit beidseitiger Unterschrift.
Vereinbarungen über rückwirkende Preiserhöhung sind unzulässig.
Genaue Definition des Begriffs "kurzfristig", bei Vereinbarungen über die Kostenübernahme bei "kurzfristiger" Absage des Pflegeeinsatzes durch den Pflegebedürftigen.
Vereinbarungen über die "Beschädigung von Pflegehilfsmitteln" dürfen nur im Fall von grober Fahrlässigkeit oder vorsätzlicher Beschädigung zu Lasten des Pflegebedürftigen gehen.
Der Pflegedienst darf ohne Rückfrage beim Pflegebedürftigen oder seinem Vertreter keine Mitteilung an das Sozialamt in Bezug auf eine evtl. weitere Kostenübernahme machen.
Die Haftungsübernahme des ambulanten Pflegedienstes sollte vorab geklärt sein.

5. Abrechnung von Pflegeleistungen

Ist der Pflegebedürftige in einen Pflegegrad eingeordnet, rechnet der Pflegedienst seine Einsätze bis zum Höchstsatz des jeweiligen Pflegegrads direkt mit der Pflegekasse ab.

Pflegeleistungen, die darüber hinausgehen, werden dem Pflegebedürftigen privat berechnet. Der gesamte Umfang der Pflegeleistungen, die Aufteilung zwischen externen Pflegern und Angehörigen sowie insbesondere zusätzlich privat zu bezahlende Pflegeleistungen sollten vorher mit dem Pflegedienst besprochen und im Pflegevertrag festgehalten werden.

Soll die pflegebedürftige Person zum Teil von einer privaten Pflegeperson (z.B. Angehöriger), zum Teil von einem ambulanten Pflegedienst gepflegt werden, sollte bei der Pflegekasse eine sog. Kombinationsleistung beantragt werden.

Wird Häusliche Krankenpflege vom Arzt verordnet, rechnet der Pflegedienst mit der Krankenkasse ab. In der Regel ist eine Zuzahlung zu leisten, Näheres unter Häusliche Krankenpflege.

5.1. Leistungskomplexe und Zeitkontingente

(§ 89 SGB XI)

Die Pflegeeinrichtungen erbringen und berechnen ihre Leistungen anhand sog. Leistungskomplexe. Dabei wählt der Pflegebedürftige im Rahmen seines Hilfebedarfs diejenigen Leistungskomplexe aus, die der ambulante Pflegedienst für ihn erbringen soll. Grundsätzlich werden alle Verrichtungen, die in einem Leistungskomplex zusammengefasst sind, erbracht. In Ausnahmefällen sind auch Einzelleistungen möglich. Alle durchgeführten Leistungen werden monatlich in einem Leistungsnachweis vom Patienten unterschrieben und dann vom Pflegedienst direkt mit der Pflegekasse abgerechnet.

Es können neben den verrichtungsbezogenen Leistungskomplexen auch sog. Zeitkontingente in Anspruch genommen werden. Dabei wird die Zeit berechnet, die der Pflegedienst für die jeweilige Pflegeleistung aufwendet. Welche Leistungen der Pflegedienst innerhalb eines Zeitkontingents erbringt, sollen die Pflegebedürftigen frei auswählen können.

Im Pflegevertrag sind mindestens Art, Inhalt und Umfang der Leistungen einschließlich der dafür vereinbarten Zeitvergütungen (Zeitkontingente) und der vom Zeitaufwand unabhängigen vereinbarten Vergütungen für jede Leistung oder jede Komplexleistung (Leistungskomplexe) gesondert zu beschreiben.

Zudem haben Pflegedienste eine wirtschaftliche Aufklärungspflicht: Sie müssen einen Pflegebedürftigen schriftlich darüber unterrichten, wie sich die jeweilige Vergütung darstellt, und ihn auf seine Wahlmöglichkeiten bei der Zusammenstellung dieser Vergütungsformen hinweisen. Bei wesentlichen Veränderungen muss erneut informiert werden. Im Pflegevertrag wird die Entscheidung dokumentiert (§ 120 Abs. 3 SGB XI).

5.1.1. Praxistipp

Da die Vergütung der Leistungskomplexe pro Punkt zwischen den Pflegekassen und den Pflegediensten verhandelt wird, ist sie unterschiedlich hoch. Lassen Sie sich deshalb vor Abschluss eines Pflegevertrags von mehreren Pflegediensten einen Kostenvoranschlag über die gewünschten Pflegeleistungen geben und vergleichen Sie die Angebote.

5.2. Versorgungsverträge und Vergütungsvereinbarungen der Bundesländer

Die Vergütung von Pflegeleistungen der ambulanten Pflege ist in jedem Bundesland in Versorgungsverträgen und Vergütungsvereinbarungen geregelt.

Die Vereinbarungen folgender Bundesländer können bei der jeweiligen Landesvertretung des Verbands der Ersatzkassen (vdek) heruntergeladen werden:

Baden-Württemberg: www.vdek.com/LVen/BAW.html > Themen > Pflege > Ambulante Pflege

Bayern: www.vdek.com/LVen/BAY.html > Themen > Pflege > Ambulante Pflege

Bremen: www.vdek.com/LVen/BRE.html > Themen > Pflege

Berlin und Brandenburg: www.vdek.com/LVen/BERBRA.html > Themen > Pflege > Ambulante Pflege

Hessen: www.vdek.com/LVen/HES.html > Themen > Pflege > Ambulante Pflege

Niedersachen: www.vdek.com/LVen/NDS.html > Themen > Pflege > Ambulante Pflege

Nordrhein-Westfalen: www.vdek.com/LVen/NRW.html > Themen > Pflege > Ambulante Pflege

Rheinland-Pfalz: www.vdek.com/LVen/RLP.html > Themen > Pflege > Ambulante Pflege

Saarland: www.vdek.com/LVen/SAA.html > Themen > Pflege > Ambulante Pflege

Schleswig-Holstein: www.vdek.com/LVen/SHS.html > Themen > Download-Center > Pflege > Downloads Ambulante Pflege

Thüringen: www.vdek.com/LVen/THG.html > Themen > Pflege > Ambulante Pflege

5.3. Pflegedienste ohne Kassenvertrag

Pflegedienste, die mit Pflegekassen keinen Vertrag geschlossen haben, können trotzdem gegen Privatrechnung an den Pflegebedürftigen Pflegesachleistungen erbringen. Der Pflegebedürftige hat gegenüber der Pflegekasse dann einen Anspruch auf Erstattung von 80 % des jeweiligen Höchstbetrags. Das Sozialamt darf die Differenz nicht bezahlen. Der Pflegedienst ist verpflichtet, auf diese Tatsachen hinzuweisen (§ 91 SGB XI).

6. Wer hilft weiter?

Adressen von ambulanten Pflegediensten erhalten Sie von den Pflegekassen.
Ist nach einem Klinikaufenthalt zuhause direkt ein Pflegedienst erforderlich, helfen die Sozialdienste der Kliniken bei der Suche nach einem Pflegedienst.
Eine Suchfunktion für ambulante Pflegedienste bietet auch der Verband der Ersatzkassen e.V. unter www.pflegelotse.de.
Viele Wohlfahrtsverbände haben lokale Pflegedienste.
Das Bundesfamilienministerium gibt einen kostenlosen Leitfaden heraus, der bei der Suche nach der richtigen Betreuungsform im Alter unterstützen soll: "Auf der Suche nach der passenden Wohn- und Betreuungsform - Ein Wegweiser für ältere Menschen", zum Herunterladen unter www.bmfsfj.de > Service > Publikationen > Suchbegriff: "Auf der Suche nach der passenden Wohn- und Betreuungsform". Er enthält z.B. eine Checkliste für ambulante Pflegedienste.