Krankenkasse > Kostenübernahme Krankenbehandlung

Das Wichtigste in Kürze

Die Krankenkasse übernimmt die Kosten der Behandlung vieler Krankheiten. Der Fachbegriff dafür ist Krankenbehandlung. Aber die Krankenkasse zahlt nicht jede Behandlung vollständig. Versicherte müssen manchmal zuzahlen oder die Krankenkasse lehnt die Kostenübernahme ganz ab. In solchen Fällen können Versicherte ihren Anspruch auf Krankenbehandlung durchsetzen, z.B. mit einem Widerspruch.

Voraussetzung für Kostenübernahme: Krankheit

Damit die Krankenkasse eine Behandlung zahlt, muss eine Krankheit im sozialrechtlichen Sinn drohen oder vorliegen. Krankheit ist ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand, der entweder Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat. Diese Definition hat das Bundessozialgericht geprägt, aber sie steht in keinem Gesetz.

Zweifelsfälle: Anerkannte Krankheiten

Bei Grenzfällen besteht oft Unklarheit, ob eine Krankheit vorliegt und ob also die Krankenkasse zahlt. Folgende Krankheiten sind derzeit anerkannt:

Alkoholismus bei Verlust der Selbstkontrolle mit zwanghafter Abhängigkeit (Alkoholabhängigkeit – Alkoholismus)
Drogen- und Medikamentensucht bei Verlust der Selbstkontrolle mit zwanghafter Abhängigkeit
Entbindung, die regelwidrig abläuft, mit Folge der Behandlungsbedürftigkeit (Schwangerschaft und Geburt ohne Komplikationen gelten nicht als Erkrankung, Näheres unter Schwangerschaft Entbindung)
Haarausfall bei Abweichung von der gesundheitlichen Norm (nicht beim altersbedingten Haarausfall)
Parodontose bei Behandlungsbedürftigkeit
Sprachstörungen, die nur durch ärztlich überwachte Fachkräfte behoben werden können
Sterilisation, die aufgrund einer Krankheit erforderlich ist, Näheres unter Sterilisation
Weibliche Genitalverstümmelung sowie Erkrankungen, die männliche Beschneidung nötig machen, und gegebenenfalls die Folgeerkrankungen beider, Näheres unter Beschneidung.
Zahnlosigkeit mit der Folge der erheblichen Störung der natürlichen Körperfunktionen des Kauens, Beißens oder Sprechens

Neben der Krankenbehandlung gibt es weitere Leistungen, die von den Krankenkassen bezahlt werden, Näheres unter Krankenversicherung.

Was zahlt die Krankenkasse: Begriff Krankenbehandlung

Die Krankenkasse zahlt eine sog. Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Folgende Krankenbehandlungen sind im Sozialgesetzbuch V vorgesehen (§ 27 SGB V):

Ärztliche Behandlung
Psychotherapie
Zahnbehandlung
Versorgung mit Zahnersatz
Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln
Therapie mit Heilmitteln (z.B. Physiotherapie, Osteopathie)
Digitale Gesundheitsanwendungen
Versorgung mit Hilfsmitteln (z.B. Brille)
Häusliche Krankenpflege
Außerklinische Intensivpflege
Haushaltshilfe
Krankenhausbehandlung
Leistungen zur Medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen
Palliativversorgung
Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit
Unter bestimmten Voraussetzungen bezahlt die Krankenkasse auch die Kosten für das Einfrieren von Eizellen, Samenzellen oder Keimzellgewebe, Näheres unter Kryokonservierung > Kostenübernahme und verschiedene Methoden der künstlichen Befruchtung, Näheres unter Künstliche Befruchtung
Bei Verdacht auf Gesundheitsschäden infolge einer Misshandlung, eines sexuellen Missbrauchs, eines sexuellen Übergriffs, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung: Vertrauliche Spurensicherung am Körper einschließlich Dokumentation, Laboruntersuchungen und Aufbewahrung sichergestellter Befunde
Fettabsaugung (Liposuktion) bei Lipödem
Behandlungskosten von Lebendorganspendern, Näheres unter Transplantation

Welche Leistungen die Krankenkasse konkret bezahlt, ergibt sich aus den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). Alle gültigen Richtlinien liegen zum Download unter www-g-ba.de > Richtlinien.

Grundsätzlich zahlt die Krankenkasse nur, wenn Behandlungen

dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen,
in ihrer Wirksamkeit gesichert sind,
medizinisch notwendig sind und
ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind.

Wann zahlt die Krankenkasse nur einen Teil

Zu bestimmten Behandlungen müssen Kassenpatienten Zuzahlungen leisten, Näheres unter Zuzahlungen Krankenversicherung.

Bei Künstlicher Befruchtung zahlt die Krankenkasse nur die Hälfte der im genehmigten Behandlungsplan angegebenen Kosten.

Beim Zahnersatz zahlt die Krankenkasse nur grundsätzlich nur 60–75 % der Kosten.

Wenn sich Versicherte ihre Krankheit

vorsätzlich (z.B. Selbstverstümmelung, Beteiligung an einer Schlägerei),
bei einem von ihnen begangenen Verbrechen (Mindeststrafmaß 1 Jahr) oder
durch vorsätzliches Vergehen (Geld- oder Freiheitsstrafe)

zugezogen haben, liegt es im Ermessen der Krankenkasse, sie an den Kosten in angemessener Höhe zu beteiligen.

Wenn die Behandlung wegen einer medizinisch nicht notwendigen Maßnahme, z.B. eine Schönheitsoperation, Tätowierung oder Piercing, verursacht wird, muss die Krankenkasse den Versicherten an den Kosten beteiligen (kein Ermessen).

Was zahlt die Krankenkasse nicht

Nicht zu den Leistungen der Krankenkassen zählen:

Kieferorthopädische Behandlungen Erwachsener (außer bei schweren Kieferanomalien)
Bagatellarzneimittel mit geringer medizinischer Bedeutung (z.B. Hustensaft oder Mittel gegen leichte Erkältungsschmerzen)
Lifestyle-Medikamente zur Erhöhung der Lebensqualität (z.B. Mittel zur Behandlung von Erektionsstörungen oder Medikamente zur Gewichtskontrolle)

Widerspruch, wenn die Krankenkasse nicht zahlt

Wenn die Krankenkasse eine Behandlung nicht bezahlt, kann dagegen Widerspruch eingelegt werden. Wenn das keinen Erfolg hat, sind als weitere Schritte Klage, Berufung und Revision möglich, Näheres unter Widerspruch Klage Berufung. Wer anwaltliche Hilfe braucht, aber sich diese nicht leisten kann, kann dafür Beratungshilfe und Prozesskostenhilfe oder Verfahrenskostenhilfe beantragen.

Praxistipps

Als Patient haben Sie unter bestimmten Voraussetzungen, z.B. vor einem planbaren Eingriff, Anspruch auf eine ärztliche Zweitmeinung, Näheres unter Patientenrechte.
Sie dürfen Behandlungen, die Ihnen zustehen, auch im Ausland durchführen lassen, sollten dies jedoch vorher mit Ihrer Krankenkasse absprechen. Krankenhausbehandlungen müssen Sie vorher genehmigen lassen, Näheres unter Auslandsbehandlung.
In Einzelfällen, wenn Sie kein Geld haben und nicht krankenversichert sind, kann der Sozialhilfeträger die Behandlungskosten übernehmen (Krankenhilfe).

Wer hilft weiter?

Weitere Auskünfte zu Behandlungen und Kostenübernahme geben die Krankenkassen.