Krankengeld > Keine Zahlung

1. Das Wichtigste in Kürze

Krankengeld erhalten Patienten, wenn sie länger als 6 Wochen arbeitsunfähig sind. Bei Bezug anderer Leistungen wie Arbeitslosengeld oder Elterngeld kann der Anspruch auf Krankengeld ruhen, bei Bezug von unterschiedlichen Renten kann gekürzt werden. Kein Anspruch auf Krankengeld besteht z.B. nach dem Ablauf von 78 Wochen, es kommt zur sogenannten Aussteuerung des Versicherten.

Details zu Anspruch und Dauer des Krankengelds unter Krankengeld, Details zur Höhe unter Krankengeld > Höhe.

2. Anspruch auf Krankengeld ruht

(§ 49 SGB V)

Der Anspruch auf Krankengeld ruht

bei Erhalt von (mehr als einmalig gezahltem) Arbeitsentgelt. Das gilt besonders bei Entgeltfortzahlung bis zu 6 Wochen.
bei Inanspruchnahme von Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz bis zum 3. Geburtstag eines Kindes. Dies gilt nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit vor Beginn der Elternzeit eingetreten ist oder wenn das Krankengeld aus einer versicherungspflichtigen Teilzeitbeschäftigung während der Elternzeit errechnet wird.
bei Bezug von Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, Arbeitslosengeld bei beruflicher Weiterbildung, Kurzarbeitergeld, auch bei Ruhen dieser Ansprüche wegen einer Sperrzeit.
bei Bezug von Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld I, auch wenn der Anspruch wegen einer Sperrzeit ruht.
solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet ist. Meldefrist bis zu einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit.

3. Ausschluss von Krankengeld

(§ 50, 52a SGB V)

Krankengeld ist ausgeschlossen bei Bezug von:

Regelaltersrente
Altersrente für langjährig Versicherte und Altersrente für besonders langjährig Versicherte
Altersrente für schwerbehinderte Menschen
Altersrente wegen Arbeitslosigkeit oder nach Altersteilzeit
Voller Erwerbsminderungsrente
Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen Grundsätzen
Vorruhestandsgeld

Mit Beginn dieser Leistungen bzw. mit dem Tage der Bewilligung einer Rente endet der Anspruch auf Krankengeld. Wenn eine Rente rückwirkend bewilligt wird, können sich Anspruchszeiträume für Krankengeld und Rente theoretisch überschneiden. Die Krankenkasse und der Rentenversicherungsträger rechnen dann direkt miteinander ab. Das Krankengeld wird in diesem Fall nicht vom Versicherten zurückgefordert. War das Krankengeld niedriger als der Rentenanspruch für den Zeitraum, erhält der Versicherte den Differenzbetrag als Ausgleichszahlung vom Rentenversicherungsträger. War das bezogene Krankengeld höher als der Rentenanspruch, muss der Versicherte den Differenzbetrag jedoch nicht zurückzahlen.

4. Kürzung des Krankengelds

(§ 50 SGB V)

Krankengeld wird gekürzt um den Zahlbetrag der

Altersrente, Rente wegen Erwerbsminderung oder Landabgabenrente aus der Alterssicherung der Landwirte,
Teilrente wegen Alters oder Erwerbsminderung bzw. Berufsunfähigkeit aus der Rentenversicherung,
Knappschaftsausgleichsleistung, Rente für Bergleute,

wenn die Leistung nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder stationären Behandlung zuerkannt wird.

5. Ruhen des Krankengelds bei fehlender Mitwirkung

(§ 51 SGB V)

Wenn der behandelnde Arzt oder der Arzt des MDK die Erwerbsfähigkeit des Versicherten als erheblich gefährdet oder gemindert einschätzt und dies der Krankenkasse mitteilt (häufig kontaktieren die Krankenkassen Ärzte gezielt mit dieser Fragestellung, um den weiteren Rehabilitationsbedarf abzuklären), kann die Krankenkasse dem Versicherten eine Frist von 10 Wochen setzen, um einen Antrag auf Reha-Maßnahmen zu stellen.

Kommt der Versicherte dieser Aufforderung nicht fristgerecht nach, ruht mit Ablauf der Frist der Anspruch auf Krankengeld. Wird der Antrag später gestellt, lebt der Anspruch auf Krankengeld mit dem Tag der Antragstellung wieder auf.

Zu beachten ist hierbei, dass der Rentenversicherungsträger nach Prüfung des Antrags auch zur Erkenntnis kommen kann, dass Reha-Maßnahmen keine Aussicht auf Erfolg (Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit) mehr haben, und den Antrag auf Reha-Maßnahmen dann direkt in einen Antrag auf Erwerbsminderungsrente umwandelt.

5.1. Praxistipp

Einige Krankenkassen fordern den Versicherten auf, einen Antrag auf Erwerbsminderungsrente zu stellen. Dies darf aber nicht stattfinden, ohne dass vorher geprüft wird, ob Reha-Maßnahmen durchgeführt werden könnten. Wenn die Krankenkasse dies dennoch tut, kann der Versicherte darauf bestehen, dass die gesetzliche Reihenfolge eingehalten wird. Das ist dann sinnvoll, wenn die zu erwartende Erwerbsminderungsrente deutlich geringer als das Krankengeld ausfällt. Wichtig ist, dass der Patient alle Mitwirkungspflichten wahrnimmt sowie Fristen einhält.

Solange der Rentenversicherungsträger nicht festgestellt hat, ob eine verminderte Erwerbsfähigkeit vorliegt, kann unter bestimmten Voraussetzungen Anspruch auf Arbeitslosengeld bei Arbeitsunfähigkeit bestehen; das ist eine Sonderform des Arbeitslosengelds im Sinne der Nahtlosigkeit.

6. Aussteuerung: Ende des Krankengelds nach Höchstbezugsdauer

Wird der Anspruch auf Krankengeld (78 Wochen Arbeitsunfähigkeit innerhalb von 3 Jahren wegen derselben Erkrankung) ausgeschöpft und ist der Patient noch immer arbeitsunfähig, dann endet seine Mitgliedschaft als Pflichtversicherter in der gesetzlichen Krankenversicherung (sog. Aussteuerung).

Die Krankenkasse informiert das Mitglied rund 2 Monate vor der Aussteuerung über die Möglichkeit, seinen Austritt aus der gesetzlichen Krankenversicherung zu erklären. Liegt innerhalb von 2 Wochen keine Austrittserklärung vor, wird der Versicherte automatisch am Tag nach der Aussteuerung als freiwilliges Mitglied weiterversichert (obligatorische Anschlussversicherung, § 188 Abs. 4 SGB V). Besteht Anspruch auf Familienversicherung (Familienversicherte), hat diese Vorrang vor der freiwilligen Versicherung.

6.1. Praxistipps

Wer nicht als freiwilliges Mitglied weiterversichert werden möchte, muss innerhalb der 2-Wochen-Frist seinen Austritt aus der gesetzlichen Krankenversicherung erklären und einen anderweitigen Anspruch auf nahtlose Absicherung im Krankheitsfall nachweisen, z.B. eine private Krankenversicherung.
Wer nach der Aussteuerung Arbeitslosengeld bei Arbeitsunfähigkeit bezieht, kann seinen ursprünglichen Krankenversicherungsschutz erhalten. Die Beiträge zur Krankenversicherung zahlt die Agentur für Arbeit.

7. Leistungsbeschränkungen

(§§ 52, 52a SGB V)
Unter bestimmten Voraussetzungen liegt es im Ermessen der Krankenkasse, Krankengeld ganz oder teilweise für die Dauer der Krankheit zu versagen oder zurückzufordern.

7.1. Voraussetzungen

Zuziehung der Krankheit

vorsätzlich (z.B. Selbstverstümmelung, Beteiligung an Schlägerei)
bei einem vom Versicherten begangenen Verbrechen (Mindeststrafmaß 1 Jahr)
durch vorsätzliches Vergehen (Geld- oder Freiheitsstrafe)
durch eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme, z.B. eine ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing (hier kein Ermessen, sondern Verpflichtung der Krankenkasse, das Krankengeld zu beschränken).