Chronische Schmerzen > Behandlung und Rehabilitation

1. Das Wichtigste in Kürze

Die Behandlung chronischer Schmerzen besteht aus mehreren Bausteinen und wird „multimodale Therapie“ oder „spezielle Schmerztherapie“ genannt. Dazu zählen z.B. medikamentöse Therapie, Physiotherapie, Ergotherapie, Psychotherapie sowie minimal-invasive und operative Verfahren. Wichtig sind zudem aktive Bewältigungsstrategien und die Aufklärung des Patienten über die Bedeutung psychosozialer Faktoren.

2. Medikamentöse Schmerztherapie

Medikamente sind ein wichtiger Teil der Schmerztherapie und bilden häufig die Grundlage für andere Bausteine der Schmerzbehandlung.

Abhängig von der Schmerzart können verschiedene Medikamente eingesetzt werden:

Schmerzmittel (Analgetika)
- Nicht-opioide Schmerzmittel hemmen die Botenstoffe, die bei Gewebeschädigungen oder Entzündungen entstehen und werden vor allem bei leichten bis mittelstarken Schmerzen angewandt. Viele dieser Medikamente wirken zusätzlich fiebersenkend und entzündungshemmend. Hierzu zählen z.B. Acetylsalicylsäure, Paracetamol, Ibuprofen, Diclofenac, Metamizol oder Naproxen.
- Opioide haben eine stärkere Wirkung als nicht-opioide Substanzen, weil sie die Weiterleitung der Schmerzimpulse hemmen. Es gibt schwach wirksame Opioide, z.B. Tramadol, Codein oder Tilidin, und stark wirksame Opioide, z.B. Morphin, Oxycodon, Hydromorphon, Tapentadol, Buprenorphin oder Fentanyl. Hinweise zur Anwendung von Opioiden unter Opiate und Opioide.
Antidepressiva
können das Ungleichgewicht bestimmter Botenstoffe wieder ins Gleichgewicht bringen und haben eine schmerzlindernde Wirkung. Sie werden häufig mit anderen Medikamenten kombiniert. Zu den Antidepressiva zählen z.B. Duloxetin oder Amitriptylin.
Antiepileptika/Antikonvulsiva
verringern das Anfallsrisiko, indem sie die neuronale Erregbarkeit senken. Auf diese Weise können auch krampfartige Nervenschmerzen unterdrückt werden. Zu den Antiepileptika/Antikonvulsiva zählen z.B. Gabapentin, Carbamazepin, Pregabalin oder Valproinsäure.
Pflanzliche Schmerzmittel
werden teilweise ergänzend zu anderen Schmerzmitteln eingesetzt, um deren Dosis zu senken und dadurch Nebenwirkungen zu verringern.

Die Krankenkasse übernimmt bei verordnungspflichtigen Medikamenten in der Regel die Kosten. Bei vielen Medikamenten müssen jedoch Zuzahlungen geleistet werden. Näheres unter Arznei- und Verbandmittel > Zuzahlung und Befreiung.

2.1. Cannabinoide

Cannabinoide sind chemische Verbindungen, die auch im menschlichen Körper vorkommen (sog. Endocannabinoide). Werden dem Körper zusätzliche Cannabinoide zugeführt, wirken sie u.a. schmerzlindernd. Näheres unter Medizinisches Cannabis.

3. Heilmittel

3.1. Physiotherapie

Physiotherapie hat das Ziel, die Bewegungs- und Funktionsfähigkeit des menschlichen Körpers wiederherzustellen, zu verbessern oder zu erhalten. Bei Schmerzpatienten soll sie vor allem Bewegungsangst und Verspannungen abbauen, Muskeln stärken und ein optimales Bewegungsverhalten trainieren. Auch physikalische Verfahren können helfen, Schmerzen zu lindern.

Zu den physiotherapeutischen Verfahren zählen z.B.:

Sport- und Bewegungstherapie, v.a. Dehnungs- und Kräftigungsübungen
Thermotherapie:
- Wärmetherapie, z.B. Fangopackungen, heiße Rolle, heiße Bäder oder warmes Licht
- Kältetherapie, z.B. Eismassagen oder Kneipp-Therapien
Massagen (unterstützend)
Elektrotherapie, v.a. die Transkutane Elektrische Nervenstimulation (TENS)

Beim chronischen Schmerzsyndrom beinhaltet die Erst-Verordnung in der Regel 6 Einheiten, die bei Bedarf bis zu einer Gesamtverordnung von 18 Einheiten erweitert werden kann.

Vielen Schmerzpatienten hilft auch ein gezieltes Training der Muskulatur durch Reha-Sport und Funktionstraining. Dadurch können Schmerzen, die durch Fehlhaltungen und Verspannungen entstehen, reduziert werden.

3.2. Ergotherapie

Ergotherapie unterstützt Patienten, die in ihrer Handlungsfähigkeit, z.B. durch Schmerzen bei bestimmten Bewegungsabläufen, eingeschränkt sind. Durch Beratung und spezifische Übungen sollen die Fähigkeiten der Betroffenen wiederhergestellt werden. Ziel der Ergotherapie bei Schmerzpatienten ist das Üben von schmerzarmen Bewegungsabläufen oder Ersatzbewegungen, wenn der Schmerz bestimmte Bewegungsabläufe verhindert.

3.3. Kostenübernahme

Die Maßnahmen der Physiotherapie und Ergotherapie sind anerkannte Heilmittel und können vom Arzt verordnet werden. Der Patient muss 10 % der Kosten zuzüglich 10 € je Verordnung zuzahlen. Unter bestimmten Voraussetzungen ist eine Befreiung von der Zuzahlung möglich, Näheres unter Zuzahlungsbefreiung Krankenversicherung.

4. Akupunktur

Die Akupunktur ist eine Behandlungsmethode der traditionellen chinesischen Medizin. Durch Reizung ausgewählter Akupunkturpunkte kann die Weiterleitung von Schmerzimpulsen unterdrückt und die Ausschüttung der schmerzhemmenden Endorphine aktiviert werden. Näheres unter Akupunktur bei chronischem Schmerz.

5. Psychotherapie

Psychische Erkrankungen, vor allem Depressionen, können das Schmerzerleben und die Schmerzempfindlichkeit beeinflussen.

Die Krankenkasse übernimmt bei psychischen Erkrankungen die Behandlungskosten für bestimmte psychotherapeutische Verfahren, Näheres unter Psychotherapie.

Bei chronischen Schmerzen wird in der Regel ein (kognitiv-)verhaltenstherapeutischer Ansatz gewählt. Ziel ist zu lernen, wie Verhaltensweisen, die den Schmerz verstärken, gezielt verändert werden können.

6. Alternative Behandlungsverfahren

Bei Schmerzen werden vor allem Entspannungsmethoden eingesetzt, entweder in der physikalischen oder in der psychologischen Behandlung. Sie reduzieren Verspannungen und Stress, wirken auf Körper und Seele und können den Schmerz reduzieren. Viele Methoden können Patienten selbst erlernen und gezielt einsetzen. Anleitung zu den verschiedenen Entspannungsmöglichkeiten geben z.B. Reha-Kliniken, Ergo- und Physiotherapeuten oder Ärzte.

Zu den Entspannungsverfahren, die in der Schmerztherapie eingesetzt werden, zählen z.B.:

Progressive Muskelentspannung nach Jacobson: Gezieltes An- und Entspannen einzelner Muskelgruppen.
Autogenes Training: Methode, durch die man sich in einen Zustand einer veränderten, vertieften Wahrnehmung des eigenen Körpers versetzen kann. Der Patient stellt sich etwas vor, z.B. "Ich fühle mich ganz warm", und der Körper folgt der Vorstellung.
Yoga: Ganzheitliche Körperübungen, Atem- und Meditationstechniken entspannen und dehnen die Muskulatur.
Biofeedback-Verfahren: Unbewusst ablaufende Körperprozesse werden dem Patienten bewusst gemacht und er lernt, diese zu beeinflussen. Näheres unter Biofeedback.
Stressbewältigung durch Achtsamkeit (Mindfulness-Based Stress Reduction – MBSR): Achtsamkeitsübungen für den Alltag um Stress zu reduzieren.

Eingesetzt werden auch Hypnose, Tai-Chi, Qigong, Feldenkrais-Methode, Imaginations- und Meditationstechniken. Mit diesen Methoden gehen Patienten "auf Abstand" zu ihren Schmerzen.

Von diesen Entspannungsmethoden werden die progressive Muskelentspannung nach Jacobson und das Autogene Training von der Krankenkasse übernommen, wenn es von entsprechend qualifizierten Ärzten angeboten wird. Näheres unter Psychosomatische Grundversorgung.

Darüber hinaus bieten viele Krankenkassen im Rahmen ihrer Bonusprogramme und Präventionskurse eine teilweise oder komplette Kostenerstattung für Entspannungskurse an, die z.B. an Volkshochschulen, bei Sportvereinen, in Fitnessstudios und in Ergo- und Physiotherapiepraxen angeboten werden. Näheres unter Prävention.

Auch die Kosten für sog. "Gesundheits-Apps" können unter bestimmten Voraussetzungen von der Krankenkasse übernommen werden, Näheres unter Digitale Versorgung.

7. Operationen

7.1. Minimal-invasive Verfahren

Bei chronischen Schmerzen können minimal-invasive Verfahren durchgeführt werden. Im Unterschied zu herkömmlichen Operationen greifen minimal-invasive Verfahren sehr gering in den Körper ein und können deshalb ambulant durchgeführt werden.

Zu den minimal-invasiven Verfahren zählen z.B.:

Injektionstherapie
Schmerz- und entzündungshemmende Medikamente werden gezielt an der schmerzenden Körperstelle, z.B. in Muskeln oder Nervenwurzeln, injiziert. Da nur eine geringe Medikamentenmenge erforderlich ist, können Nebenwirkungen auf den gesamten Körper minimiert werden.
Schmerzmittelpumpen
Über einen Katheter und eine verbundene Pumpe wird das Schmerzmittel direkt in die Vene oder das Nervengewebe (z.B. in den Bereich um das Rückenmark) eingebracht und wirkt dort. Dies wird vor allem bei sehr starken Schmerzen eingesetzt.
Nervenstimulation (Neurostimulation)
Bei der Nervenstimulation werden elektrische Impulse über Elektroden auf einen Nerv abgegeben, um die Schmerzübertragung zu blockieren.
Ein Neurostimulationsgerät kann auch unter die Haut implantiert und mit einer Sonde nahe am Rückenmark verbunden werden. Die Sonde sendet elektrische Impulse, diese "überlagern" die körpereigenen Schmerzsignale im Rückenmark und verhindern deren Weiterleitung ans Gehirn. Dadurch werden die Schmerzen kaum oder nur noch abgeschwächt wahrgenommen.

7.2. Herkömmliche Operationen

Eine Operation kann in bestimmten Situationen chronische Schmerzen langfristig lindern. Sie birgt aber auch Risiken. Eine Beschwerdefreiheit kann nicht garantiert werden.

Zu den konventionell-operativen Verfahren bei chronischen Schmerzen zählt z.B. die Bandscheibenoperation. Dabei wird meist Bandscheibengewebe entfernt, um gereizte Nerven zu entlasten. Bandscheiben-Operationen werden in der Regel erst dann durchgeführt, wenn konservative Methoden, z.B. physiotherapeutische Maßnahmen, keine ausreichende Wirkung erzielen oder ein schneller Eingriff unumgänglich ist, z.B. bei einer vollständigen Unterbrechung von Nervenbahnen.

Ein weiteres operatives Verfahren zur Schmerzlinderung ist die Endoprothetik. Dabei wird ein durch Krankheit oder Unfall zerstörtes oder durch natürlichen Verschleiß abgenutztes Gelenk durch ein künstliches Gelenk (Endoprothese) ersetzt. Zu den häufig eingesetzten Endoprothesen zählen z.B. Hüft- und Knieprothesen. Häufige Gründe für das Einsetzen eines Gelenkersatzes sind Arthrose und rheumatoide Arthritis.

Operationen können ambulant oder stationär durchgeführt werden. Im Anschluss kann eine Medizinische Rehabilitation sinnvoll sein.

8. Medizinische Rehabilitation

Leistungen der Medizinischen Rehabilitation haben das Ziel, den Gesundheitszustand zu erhalten oder zu verbessern. Maßnahmen der Medizinischen Reha können ambulant oder stationär erbracht werden. Zwischen 2 Maßnahmen müssen in der Regel 4 Jahre Wartezeit liegen.

8.1. Ablauf der Reha

Je nach Gesundheitszustand kann eine Medizinische Reha ambulant oder stationär stattfinden.

Eine ambulante Reha bietet den Vorteil, dass sich die erarbeiteten Behandlungskonzepte direkt im alltäglichen Umfeld des Patienten anwenden lassen. Treten Probleme auf, können im Rahmen der Reha individuelle Anpassungen erfolgen.

Eine stationäre Reha wird empfohlen, wenn eine zeitintensive und interdisziplinäre Diagnostik und Therapie erforderlich sind.

Inhalte der Reha sind z.B.:

Medikamentöse Behandlung: Einstellung anhand der Bedürfnissen des Patienten
Physio- und Ergotherapie: Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit und Erlernen von Hilfestellungen für den Alltag
Psychotherapeutische Betreuung: Bessere Verarbeitung der Schmerzzustände und Umgang mit den chronischen Schmerzen
Erlernen von Entspannungstechniken

Ziele der Reha sind z.B.:

Verlängerung der symptomarmen Zeit
Verbesserung der körperlichen und psychischen Belastbarkeit
Verhinderung von Folgeerkrankungen und Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustandes